ביטוח סיעודי קולקטיבי

עד תאריך 20.11.17 הפעילו חברות הביטוח בישראל ביטוח סיעודי קולקטיבי. בתאריך זה הורה משרד האוצר על הפסקת הפעילות הקולקטיבית במתכונת הישנה, לשינוי זה היו כמה מטרות חשובות כדי להיטיב את התנאים למבוטחים.

לחלק גדול מהמבוטחים הללו הייתה בנוסף לפוליסה זו גם פוליסת ביטוח תאונות אישיות קבוצתי.

התוכנית החדשה גובשה לאור חוסר שביעות הרצון של הציבור מסעיפים ספציפיים במתכונת הישנה של ביטוח סיעודי קולקטיבי שיצרה עיוות מול הצורך האמיתי של המבוטחים שהיו זקוקים לסיוע ולא קיבלו זאת או קיבלו תשלומים חלקיים בלבד. דבר זה לא תאם את ההגדרה מה זה ביטוח סיעודי קבוצתי על כל המשתמע מכך, ההוראות החדשות לא נגעו בפוליסת ביטוח תאונות אישיות קבוצתי.

הפוליסה הישנה של ביטוח סיעודי קבוצתי

הפוליסות הישנות של ביטוח סיעודי קולקטיבי שהופקו על ידי חברות הביטוח גרמו לעוגמת נפש רבה למבוטחים רבים כיוון ששליש מהתביעות שהוגשו על ידי חולים סיעודיים לצורך קבלת תשלום, נדחו על ידי חברות הביטוח.

חברות הביטוח מצאו בתביעות הללו שנדחו באופציית ביטוחים קולקטיביים, נקודות תורפה שונות מהגדרת מה זה ביטוח סיעודי קבוצתי ולכן סירבו לבקשות הסיוע הלגיטימיות של המבוטחים ששילמו ממיטב כספם, תשלומי פרמיה חודשיים ללא קשר לפוליסת ביטוח תאונות אישיות קבוצתי.

בין הסעיפים שהחברות הביטוח נתלו בהם היו שהלקוח מסוגל לבצע את שש הפעולות או חלק מהן, כמו לדוגמה אם הוא יכול לרחוץ לבד את חלק גופו העליון בלבד, חברת הביטוח טענה שמדובר במסוגלות ולכן המבוטח לא נחשב סיעודי וזאת אף על פי שהוא לא יכול לרחוץ כיאות את פלג גופו התחתון. או לחלופין טענו חברות הביטוח שהצהרת הבריאות לא מולאה כראוי ועוד.

לאחר שהנושא הבעייתי של ביטוחים קולקטיביים נודע למפקחת על הביטוח ולאחר שהתברר כי כבר קיימים מהלכים משפטיים בנושא זה, אמרה בתגובה שהאפשרות של צבירת חלקי מסוגלות אינה אומרת שהאדם אינו סיעודי ואינה תואמת את הצורך האמיתי לקבל תשובות לגבי ההערכה התפקודית.

הצטרפות של אדם סיעודי לביטוח סיעודי

תקופת המתנה ואכשרה והמתנה

בעת רכישת ביטוח סיעודי קולקטיבי, קיימת אצל כל חברות הביטוח תקופת המתנה ואכשרה זהה בת שלושה חודשים מיום החתימה על הפוליסה החדשה. תיאורטית רק לאחר שלושה חודשים יוכל המבוטח לקבל גמלה חודשית אם הוכח שהוא אכן סיעודי וזאת ללא תלות בפוליסת ביטוח תאונות אישיות קבוצתי.

הצטרפות של אדם סיעודי לביטוח סיעודי

אדם שכבר הוגדר כסיעודי לא יכול לרכש ביטוחים קולקטיביים, אלא אם מדובר במעבר של אדם זה מחברות בקופת חולים אחת לשנייה. במקרה כזה, חברות הביטוח אינן יכולות לסרב והן מחויבות לצרף מבוטח זה לביטוח סיעודי. בהתנהלות הנורמטיבית במקרה חריג זה, חברת הביטוח תקבע מה זה ביטוח סיעודי קבוצתי ותדרוש דמי פרמיה גבוהים יותר ואף תגרע סעיפים מהותיים בכיסוי הביטוחי. ההטבה מתייחסת רק למי שהייתה לו פוליסת ביטוח סיעודי קולקטיבי ולא ביטוח תאונות אישיות קבוצתי.

הצטרפות לביטוח סיעודי בגיל מבוגר

ככל שהאדם הוא צעיר יותר, כך דמי הפרמיה החודשיים עבור ביטוח סיעודי קבוצתי יהיו נמוכים יותר. הגיל המקסימלי שבו אפשר להצטרף לפוליסה מסוג ביטוחים קולקטיביים היא בגיל שבעים. לאור הגיל המבוגר, חברת הביטוח תגבה במקרה זה פרמיה חודשית בסך כ – 1,000 ₪. וזאת ללא קשר אם יש למבוטח ביטוח תאונות אישיות קבוצתי.

דחיית תביעה של גמלה סיעודית על ידי חברת הביטוח

כאשר חברת ביטוח מחליטה שהיא אינה נענית לבקשת ההכרה באדם מסוים כאדם סיעודי, היא חייבת לפרט את הסיבה לדחייה זו, במסגרת ההטבות לבעלי ביטוחים קולקטיביים.

אם המבוטח הוא בעל ביטוח סעודי קולקטיבי והוא חש שמגיע לו קצבה חודשית על פי הגדרת מה זה ביטוח סיעודי קבוצתי ונעשה כאן הליך של חוסר צדק, זכותו לערער על קביעתה של חברת הביטוח. המבוטח מגיש את הטפסים הרלוונטיים ומוסיף לכך חוות דעת מרופא גריאטרי שבחן את מצבו וכתב את כל הממצאים הרפואיים שמוכיחים ללא כל ספק שמדובר באדם שהגיע למצב סיעודי. בנוסף לכך, רצוי להיעזר בעורך דין שביטוחים קולקטיביים זה תחום עיסוקו והוא יודע כיצד להתנהל מול הגורמים הרלוונטיים בחברת הביטוח, כדי שיבדקו את הנתונים, יקבלו את הערעור ויאשרו כי אדם זה הוא סיעודי ולכן אמור לקבל גמלה חודשית בהתאם לתנאי הפוליסה רטרואקטיבית.

תביעות משפטיות נגד חברות הביטוח

מבוטחים רבים שקיבלו תשובה שלילית מחברת הביטוח לגבי אי ההכרה במוגבלות שלהם ועקב כך קביעה על אי תשלום דמי סיעוד, החליטו מחוסר ברירה לשכור עורך דין שמתמקצע בתחום הביטוח ולתבוע את חברת הביטוח על הקביעה השגויה, על כך שלא פעלה על פי ההנחיות בביטוח סיעודי קבוצתי, נהגה בחוסר ההגינות, חוסר רגישות ואי מתן אישור להענקת קצבה חודשית כמתחייב בפוליסת ביטח סיעודי קבוצתי.

תביעה לקבלת גמלה סיעודית לאחר פטירת המבוטח

קורים לא אחת מקרים שאדם סיעודי שהיה בעל ביטוח סיעודי קולקטיבי וגם ביטוח תאונות אישיות קבוצתי. אינו מגיש תביעה לקבלת גמלה סיעודית אף על פי שהיה סיעודי לאורך זמן. אם לאחר מותו משפחתו מגלה כי קיימת פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי כזו, זכותה של המשפחה להגיש תביעה עקב הקביעה בביטוח סיעודי קבוצתי, בשמו של הנפטר ז"ל תוך העברת מלוא המידע הרפואי כולל מסמכים רלוונטיים.

לנושא ביטוח סיעודי קבוצתי קיימת תקופת התיישנות בת שלוש שנים ולכן יש להגיש את התביעה לקבלת התמורה בגין ביטוחים קולקטיביים עד מועד זה, כדי לא לאבד את האפשרות לקבלת הכספים המגיעים ליורשי הנפטר.

ההטבות שהתקבלו החל בנובמבר 2017

 

  • קשישים במצב סיעודי מקבלים קצבה בסך כחמשת אלפים ₪ בכל חודש או לחלופין, תוספת של ארבעים אחוז בסך שעות הטיפול המגיעות להם על פי פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי.
  • כדי להגדיל את כוח האדם בתחום הסיעוד לקשישים, שכר העבודה של המטפלים הסיעודיים הועלה.
  • קשישים בעלי קושי משמעותי בתפקוד, זכאים לתוספת ייעודית על קצבה זו בסך כאלף ₪ בכל חודש.
  • ממועד זה ילדי המאושפזים כבר אינם אמורים לשלם עבור תקופת האשפוז הסיעודי של הוריהם בפרמטרים מסוימים.
  • סל הבריאות של האנשים המבוגרים כולל גם טיפולי שיניים.
  • סניפי קופת חולים בקהילה יסייעו גם הם לקשישים, על ידי הגשת טיפולי בריאות בביתם של האנשים המבוגרים.
  • כדי להקל על הקשישים בהתמודדות עם הבירוקרטיה, הם אמורים לקבל טופס למילוי כדי לבחון אם מגיעה להם גמלת סיעוד.
  • אדם מקצועי העוסק בתחום זה יסייע להם בנושא זה כדי שיקבלו את כל הזכויות המגיעות להם, על פי התנהלות מסודרת מול הגורמים הרלוונטיים.
  • התקציב עבור השירותים החברתיים עבור הקשיש בקהילה גדל באופן משמעותי.
  • מבוטחים בעלי פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי שמלאו להם שישים, יכולים לרכוש פוליסה סיעודית של קופת החולים בה הם חברים וזאת ללא חיתום וללא תקופת אשכרה.
  • כל מבוטח בביטוח הקולקטיבי יכול לבחור אם להמשיך את הפוליסה הקיימת של ביטוח סיעודי קולקטיבי ללא צורך בחיתום רפואי תוך שישים יום או לחלופין אם הוא מעדיף לעבור לחברת ביטוח פרטית אחרת, בה יהיה עליו לעבור חיתום רפואי וזאת בנוסף לאופציה הרשומה לגבי הצטרפות לפוליסה דרך קופת חולים.
  • הפרמיה עבור פוליסת פרט תהיה גבוהה יותר מראש מאשר ביטוחים קולקטיביים וזאת כדי להעניק כיסוי במקרה ביטוח בתקופת המעבר וכדי ליצור רצף ביטוחי.
  • במקביל יקבל המבוטח את מלוא ההסברים לגבי ביטוח סיעודי קבוצתי בקונסטלציה החדשה שהופך להיות ביטוח פרט.

ביטול הפוליסות הקולקטיביות הישנות

ביטוח סיעודי קולקטיבי נחתם בין חברת ביטוח זו או אחרת לבין תאגידי ענק במשק המעסיקים אלפי עובדים ומבהיר באופן מדויק מה זה ביטוח סיעודי קבוצתי. לאור הכמות הגדולה של המבוטחים התנאים הביטוחים שכל אחד מהם קיבל היו טובים הרבה יותר מהמקובל בשוק גם בפוליסת ביטוח סיעודי קולקטיבי וגם בפוליסת ביטוח תאונות אישיות קבוצתי.

הפעלת ביטוח סיעודי

  1. ביטוח סיעודי קולקטיבי תקף לתקופה בת שלש עד שבע שנים ולאחר פרק הזמן שנקבע מראש חברת הביטוח מעלה את הפרמיה.
  2. מבוטחים שהם ברמת סיכון גבוהה ועלולים בעתיד הקרוב על פי סעיפי הפוליסה שנכללת בקטגוריה של ביטוחים קולקטיביים המגדירים מה זה ביטוח סיעודי קבוצתי, לתבוע את חברת הביטוח עקב חולי, נופו על ידי חברת הביטוח. בדרך זו נשארו חברות הביטוח רק עם מבוטחים שהם ברמת סיכון פחותה וכך חברות הביטוח חשופות לכמות קטנה יותר של תביעות.
  3. המבוטחים בעלי ביטוח סיעודי קבוצתי העלולים לתבוע עקב גילם ומצבם היו צריכים לרכוש פוליסה חדשה בחברת ביטוח אחרת שהתנתה את קליטתם בתשלום דמי פרמיה גבוהים יותר מהסכום ששולם דרך ביטוח סיעודי קולקטיבי. סכום התשלום נקבע על פי גילו של המבוטח ומצבו הבריאותי, ככל שגילו צעיר יותר כך הפרמיה תהיה נמוכה יותר.

ביטוח סיעודי עבור עובדים שלא התקבלו לתקופת ביטוח נוספת דרך ביטוח סעודי קבוצתי.

העובדים הללו התלבטו בין כמה אופציות של ביטוחים קולקטיביים כדי שיהיה להם כיסוי ביטוח סיעודי.

ניצול ומימוש סעיף ההמשכיות

  • מי שהיה בעל פוליסה של ביטוח סיעודי קולקטיבי יכול תיאורטית להמשיך את ההתקשרות עם חברת הביטוח הזו על פי תנאי ההסכם החדש וההבנה מה זה ביטוח סיעודי קבוצתי. על פי הסכם זה עובד זה אמור לקבל הנחות ייעודיות לאור העובדה שמדובר בניצול ומימוש סעיף ההמשכיות, גם אם הפעיל בנוסף לכך ביטוח תאונות אישיות קבוצתי.
    • אופציה אחת היא להקים פוליסת ביטוח סיעוד פרטית חדשה לזמן מוגבל שתתואם מראש, ללא צורך בהצהרת בריאות לאור העובדה שמדובר בהמשכיות. פעולה זו תתבצע על ידי סוכן ביטוח שעובד עם חברת הביטוח הספציפית שביצעה עבור עובד זה בעבר פוליסה באמצעות ביטוח סיעודי קבוצתי.
    • אופציה שנייה היא עבור עובדים צעירים שהייתה להם פוליסת ביטוח קבוצתי שמצבם הבריאותי תקין. הם יכולים לעשות סקר שוק ולבחון כמה אופציות של פוליסות ביטוח סיעודי. במסגרת הבדיקה הם יעלו על האופציה הטובה והזולה ביותר שיש בה תנאים חשובים כמו ערכי סילוק גבוהים ופיצוי כספי בערך גבוה יותר בעת הפעלת ביטוח סיעודי לאור אשפוז במוסד סיעודי.
    • אופציה שלישית היא רכישת פוליסת ביטוח סיעודי בקופת חולים בו העובד מבוטח וזאת עבור אלו שעברו את גיל חמישים וחמש. ביטוח זה הוא ברמה פחותה מול הפוליסות של חברת הביטוח הפרטיות. התשלום החודשי מתבצע לאורכם של חמש שנים בלבד וערכה הכספי של הקצבה היא כ – 5,000 ₪ בחודש. אם סכום זה הוא בנוסף לסכום שמקבל המבוטח מחברת הביטוח פרטית עבור ביטוחים קולקטיביים, זה אכן יסייע לו. אך אם יש לו פוליסה רק בקופת חולים, הסכום שהוא יקבל לא יספיק לכיסוי ההוצאות הגבוהות שלו בגין אשפוז במחלקה סיעודית.

הפעלת ביטוח סיעודי

מטרתו של הלקוח בהפעלת ביטוח סיעודי קבוצתי הוא לכסות עבור החולה הסיעודי את העלויות של המוסד הסיעודי בכל חודש או לחלופין את העלויות הביתיות הכוללות העסקת מטפלת, הוצאות נלוות שונות, תרופות, הסעות ועוד על פי הנוסח הכולל של מה זה ביטוח סיעודי קולקטיבי.

קבלת אישור להיות המבוטח אדם סיעודי בהגדרה

המבחן הקובע אם אדם אכן היה לסיעודי לאור מגבלות התפקוד שלו, מתבצע על ידי נציגי המוסד לביטוח לאומי והוא נקרא ADL – Activities of Daily Living.

במסגרת המבחן של ביטוחים קולקטיביים נבחנים שש פעילויות ואם האדם אינו מסוגל לבצע לפחות שלוש פעולות מתוכן, הרי שהוא מקבל את ההכרה לכך.

כל אחת מחברות הביטוח החליטה אם במסגרת ביטוח סיעודי קבוצתי היא מסתפקת בשתי פעולות או שיש צורך בשלוש פעולות כדי לקבל את ההכרה כסיעודי על פי ביטוחים קולקטיביים.

הפעולות הן:

  1. אפשרות רחצה באופן עצמאי.
  2. אפשרות לבישת הבגדים באופן עצמאי.
  3. אפשרות קימה ממצב שכיבה באופן עצמאי.
  4. יכולת ניידות ממקום למקום באופן עצמאי.
  5. שליטה על הסוגרים.
  6. אפשרות אכילה באופן עצמאי ללא צורך בסיוע של אדם שיאכיל את האדם המבוגר.

במסגרת ביטוחים קולקטיביים, אדם שהוא דמנטי ייחשב כסיעודי גם אם הוא מצליח לבצע את כל הפעולות הללו.

קבלת ייעוץ מסוכן ביטוח מומחה לעניין המשכיות הביטוח הסיעודי

פוליסות ביטוח של ביטוחים קולקטיביים בכלל ופוליסות ביטוח קולקטיביות בפרט, הן נושא מורכב מאד הכולל הרבה מאד סעיפים ותת סעיפים. סוכן ביטוח שמתמקצע בנישה זו מכיר נושא זה על כל רבדיו ועל כל האופציות הקיימות בחברות הביטוח השונות ויודע בדיוק מה זה ביטוח סיעודי קבוצתי . סוכני הביטוח גם מכירים את ההתנהלות בפוליסות ביטוח סיעודי קולקטיבי עד נובמבר 2017 ולכן הם יוכלו להעניק ייעוץ פרטני מקיף ומעמיק כדי לנתב את דרכו של הלקוח, למסלול הנכון ביותר עבורו.

הנושאים האקוטיים שיש לבדוק עם הסוכן הן:

  • בהתאם להתנהלות הידועה בבית המבוטח או במוסד סיעודי, מהו הסכום הנדרש כדי להקיף את מלוא ההוצאות שהן בין 10,000 ₪ או 15,000 ₪.
  • לאור העובדה שפרק זמן הביטוח יהיה מעתה קצוב בזמן, מה יהיה אם תקופה זו תסתיים ויהיה על המבוטח לממן מכיסו או בעזרת משפחתו את העלויות הסיעודיות.
  • יש לוודא שסעיפיו של ביטוח זה מכסים כל צורך כשהמבוטח יהפוך לסיעודי ושלא יוצר מצב שהוא לא יקבל פיצוי התואם את מצבו, לאור סעיפים ספציפיים בפוליסה שהוא לא ידע עליהם.

המצב החדש שנוצר עקב ביטול הביטוח הקולקטיבי

לאחר החלת החוק, עובדים רבים שפוליסות ביטוח סיעודי קולקטיבי שלהם בוטלו, נותרו ללא כיסוי למצב סיעודי. מכיוון שמדובר בדברים הנראים סבוכים עבור מי שאינו עוסק בכך ביום יום, ההנחיה היא להתייעץ עם סוכן ביטוח מומחה ולבחור באחת האופציות כדי לא להישאר ללא ביטוח תקף.

אין לדעת מה יילד יום והמעבר מאדם שהוא במצב עצמאי לאדם שהוא במצב סיעודי יכולה לקרות תוך פרק זמן קצר מאד.

דילוג לתוכן