ביטוח סיעודי קולקטיבי- מהם השינויים בפוליסות החדשות?

עד תאריך 20.11.17 פעילויות חברות ביטוח בישראל ביטוח סיעודי קולקטיבי. בתאריך זה הורה משרד האוצר על הפסקת הפעילות הקולקטיבית במתכונת הישנה, ​​לשינוי זה היו כמה מטרות חשובות כדי להיטיב את התנאים למבוטחים.

לחלק גדול מהמבוטחים אלה היו בנוסף לפוליסה זו גם פוליסת ביטוח תאונות אישיות קבוצתי.

התוכנית החדשה גובשה לאור חוסר שבועות הרצון של ציבור מסעיפים ספציפיים במתכונת הישנה של ביטוח סיעודי קולקטיבי שיצרה עיוות מול הצורך האמתי של המבוטחים שהיו זקוקים לסיוע ולא קיבלו זאת או קיבלו תשלומים חלקיים בלבד. דבר זה לא תאם את ההגדרה מה זה ביטוח סיעודי קבוצתי על כל המשתמע מכך, ההוראות החדשות לא נגעו בפוליסת ביטוח תאונות אישיות קבוצתי.

הפוליסה הישנה של ביטוח סיעודי קבוצתי

הפוליסות הישנות של ביטוח סיעודי קולקטיבי שהופקו על ידי חברות הביטוח גרמו לעוגמת נפש רבה למבוטחים רבים כיוון ששליש התביעות שהוגשו על ידי חולים סיעודיים צריכים קבלת תשלום, נדחו על ידי חברות הביטוח.

חברות ביטוח מצאו בתביעות אלו שנדחו באופציית ביטוחים קולקטיביים, נקודות תורפה שונות מהגדרת מה זה ביטוח סיעודי קבוצתי ואת סירבו לבקשות הסיוע הלגיטימיות של המבוטחים ששילמו ממיטב כספם, תשלומי פרמיה חודשיים ללא קשר לפוליסת ביטוח תאית אישיות קבוצתי.

בין הסעיפים שהחברות הביטוח נתלו בהן שהלקוח מסוגל לבצע את ההפעלות או חלק מהן, כמו לדוגמא אם הוא יכול לרחוץ לבד את חלקו בסופו של דבר בסופו של דבר, חברת הביטוח טענה שמדובר במסוגלות שהיו המבוטח לא נחשב סיעודי וזאת אף על פי שהוא לא יכול לרחוץ כיאות את פלג גופו בטון. או לחלופין נענו חברות ביטחון שהצהרת הבריאות לא מולאה כראוי ועוד.

לאחר שהנושא הבעיה של ביטוחים קולקטיביים נודע למפקחת על הביטוח המדובר שהתברר כי כבר קיימים מהלכים משפטיים בנושא זה, אמרה בתגובה שהאפשרות של צבירת חלקי סגנונות אינה אומרת שהאדם אינו סיעודי ואינה תואמת את הצורך האמתי לקבל תשובות .

הצטרפות של אדם סיעודי לביטוח סיעודי

הצטרפות של אדם סיעודי לביטוח סיעודי

תקופת המתנה ואכשרה והמתנה

בעת רכישת ביטוח סיעודי קולקטיבי, קיימת אצל כל חברות הביטוח תקופת המתנה ואכשרה זהה בת שלושה חודשים מיום החתימה על הפוליסה החדשה. תיאורטית רק לאחר שלושה חודשים יכולים למבוטח לקבל גמלה חודשית אם הוכח שהוא אכן סיעודי וזאת ללא תלות בפוליסת ביטוח תאונות אישיות קבוצתי.

הצטרפות של אדם סיעודי לביטוח סיעודי

אדם שכבר הוגדר כסיעודי לא יכול לרכוש ביטוחים קולקטיביים, אלא אם כן אומר במעבר של אדם זה מחברות בקופת חולים אחת לשנייה. במקרה כזה, חברות הביטוח אינן יכולות לסרב עוד מחויבות לצרף מבוטח זה לביטוח סיעודי. ההתנהלות הנורמטיבית במקרה חריג זה, חברת הביטוח תקבע מה זה ביטוח סיעודי קבוצתי ותדרוש דמי פרמיה גבוהים יותר ואף תגר סעיפים מהותיים בכיסוי הביטוחי. ההטבה מתייחסת רק למי שהייתה לו פוליסת ביטוח סיעודי קולקטיבי ולא ביטוח תאונות אישיות קבוצתי.

הצטרפות לביטוח סיעודי בגיל מבוגר

ככל שהאדם הוא צעיר יותר, כך דמי הפרמיה החודשיים עבור ביטוח סיעודי קבוצתי יהיו נמוכים יותר. הגיל המקסימלי שבו אפשר להצטרף לפוליסה מסוגלים ביטוחים קולקטיביים היא גיל שבעים. לאור הגיל המבוגר, חברת הביטוח תגבה במקרה זה פרמיה חודשית בסך כ – 1,000 ₪. וזאת ללא קשר אם יש למבוטח ביטוח תאונות אישיות קבוצתי.

דחיית תביעה של גמלה סיעודית על ידי חברת הביטוח

כאשר חברת ביטוח מחליטה שהיא אינה נענית לבקשת ההכרה באדם מסוים כאדם סיעודי, היא חייבת לפרט את הסיבה לדחייה זו, ולהפוך את ההטבות לבעלי ביטוחים קולקטיביים.

אם המבוטח הוא בעל ביטוח סעודי קולקטיבי והוא חש שמגיע לו קצבה חודשית על פי הגדרת מה זה ביטוח סיעודי קבוצתי ונעשה כאן הליך של חוסר צדק, זכותו לערר על קביעתה של חברת הביטוח. המבוטח מגיש את הטפסים הרלוונטיים ומוסיף עוד חוות דעת מרופא גריאטרי שבחן את מצבו וכתב את כל הממצאים הרפואיים שמוכיחים ללא כל ספק שמדובר באדם שהגיע למצב סיעודי. בנוסף לכך, רצוי להיעזר בעורך דין שביטוחים קולקטיביים זה תחום עיסוקו והוא יודע כיצד להתנהל מול הגורמים הרלוונטיים בחברת הביטוח, כדי שיבדקו את הנתונים, יקבלו את הערעור ויאשרו כי אדם זה הוא סיעודי, אמור לקבל גמלה חודשית ולכן לתנאי הפוליסה רטרואקטיבית.

תביעות משפטיות נגד חברות ביטוח

מבוטחים רבים שקיבלו תשובה שלילית מחברת הביטוח לגבי אי ההכרה במוגבלים שלהם ועקב כך קביעה על דמי סיעוד, החליטו מחוסר ברירה לשכור עורך דין מתמקצע בתחום הביטוח ולתבוע את חברת הביטוח על הקביעה השגויה, על כך שלא פלה על פי ההנחיות בביטוח סיעודי קבוצתי, נהגה בחוסר ההגינות, חוסר רגישות ואי מתן אישור להענקת קצבה חודשית כמתחייב בפוליסת ביטח סיעודי קבוצתי.

תביעה לקבלת גמלה סיעודית לאחר פטירת המבוטח

קורים לא אחת מקרים שאדם סיעודי שהיה בעל ביטוח סיעודי קולקטיבי וגם ביטוח תאונות אישיות קבוצתי. לא מגיש תביעה לקבלת גמלה סיעודית אף על פי שהיה סיעודי לאורך זמן. אם לאחר מותו משפחתו מגלה כי קיימת פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי כזו, זכותה של המשפחה להגיש תביעה עקב הקביעה בביטוח סיעודי קבוצתי, בשמו של הנפטר ז"ל תוך העברת מלוא המידע הרפואי כולל מסמכים רלוונטיים.

לנושא ביטוח סיעודי קבוצתי קיימת תקופת התיישנות בת שלוש שנים שיש לי להגיש את התביעה לקבלת התמורה בגין ביטוחים קולקטיביים עד מועד זה, כדי לא לאבד את האפשרות לקבלת הכספים המגיעים ליורשי הנפטר.

ההטבות שהתקבלו החל בנובמבר 2017

  • קשישים במצב סיעודי מקבלים קצבה בסך כחמשת אלפים ₪ בכל חודש או לחלופין, תוספת של ארבעים אחוזים בסך שעות למלחיות להם על פי פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי.
  • כדי להגדיל את כוח האדם בתחום הסיעוד לקשישים, שכר העבודה של המטפלים הסיעודיים הועלה.
  • קשישים בעלי קושי משמעותי בתפקוד, זכאים לתוספת ייעודית על קצבה זו בסך כאלף ₪ בכל חודש.
  • ממועד זה ילדי המאושפזים כבר עשו אמורים לשלם עבור תקופת האשפוז הסיעודי של הוריהם בפרמטרים מסוימים.
  • סל הבריאות של האנשים המבוגרים כולל גם טיפולי שיניים.
  • סניפי קופת חולים בקהילה יסייעו גם הם לקשישים, על פי הגשת טיפולי בריאות בביתם של האנשים המבוגרים.
  • כדי להקל על הקשישים בהתמודדות עם הבירוקרטיה, הם אמורים לקבל טופס למילוי כדי לבחון אם יגיע להם גמלת סיעוד.
  • אדם מקצועי העוסק בתחום זה יסייע להם בנושא זה כדי שיקבלו את כל הזכויות המגיעות להם, על פי התנהלות מסודרת מול הגורמים הרלוונטיים.
  • התקציב עבור מוצרים ים החברתיים עבור הקשיש בקהילה גדל באופן משמעותי.
  • מבוטחים בעלי פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי שמלאו להם שישים, יכולים לרכוש פוליסה סיעודית של קופת החולים בה הם חברים וזאת ללא חיתום וללא תקופת אשכרה.
  • כל מבוטח בביטוח הקולקטיבי יכול לבחור אם להמשיך את הפוליסה הקיימת של ביטוח סיעודי קולקטיבי ללא צורך בחיתום רפואי תוך שיש להם יום או לחלופין אם הוא מעדיף לעבור לחברת ביטוח פרטית אחרת, שיהיה עליו לעבור חיתום רפואי וזאת בנוסף לאופציה הרשאה לגבי הצטרפות לפוליסה דרך קופת חולים.
  • הפרמיה עבור פוליסת פרט תהיה גבוהה יותר מראש להוציא ביטוחים קולקטיביים וזאת כדי להכין כיסוי במקרה ביטוח תקופת המעבר וכדי ליצור רצף ביטוחי.
  • במקביל יקבל המבוטח את מלוא ההסברים לגבי ביטוח סיעודי קבוצתי בקונסטלציה החדשה שהופך להיות ביטוח פרט.

ביטול הפוליסות הקולקטיביות הישנות

ביטוח סיעודי קולקטיבי נחתם בין חברת ביטוח זו או אחרת שלא תאגידי ענק במשק המעסיקים אלפי עובדים ומבהיר באופן אישי מדויק מה זה ביטוח סיעודי קבוצתי. לאור הכמות הגדולה של המבוטחים התנאים הביטוחים שכל אחד מהם קיבל הרבה יותר מהמקובל שוק גם בפוליסת ביטוח סיעודי קולקטיבי וגם בפוליסת ביטוח תאונות אישיות קבוצתי.

הפעלת ביטוח סיעודי

  1. ביטוח סיעודי קולקטיביות תקף לתקופה בת שלש עד שבע שנים מפורטות פרק הזמן שנקבע מראש חברת הביטוח מעלה את הפרמיה.
  2. מבוטחים שהם ברמת סיכון גבוה ועלולים בעתיד הקרוב על פי סעיפי הפוליסה שנכללת בקטגוריה של ביטוחים קולקטיביים המגדירים מה זה ביטוח סיעודי קבוצתי, לתבוע את חברת הביטוח עקב חולי, סוף סוף על ידי חברת הביטוח. בדרך זו נשארו חברות הביטחון רק עם מבוטחים שהם ברמת סיכון פחות נמוך ולכן חברות הביטוח חשופות לכמות קטנה יותר של תביעות.
  3. המבוטחים בעלי ביטוח סיעודי קבוצתי העלולים לתבוע עקב גילם ומצבם היו צריכים לרכוש פוליסה חדשה בחברת ביטוח אחרת שהתנתה את קליטתם בתשלום דמי פרמיה גבוהים יותר מהסכום ששולם דרך ביטוח סיעודי קולקטיבי. סכום התשלום נקבע על פי גילו של המבוטח ומצבו הבריאותי, ככל הנראה שגילו צעיר יותר כך הפרמיה תהיה נמוכה יותר.

ביטוח סיעודי עבור עובדים שלא התקבלו לתקופת ביטוח נוסף דרך ביטוח סעודי קבוצתי.

העובדים האלה התלבטו בין כמה אופציות של ביטוחים קולקטיביים כדי שיהיה להם כיסוי ביטוח סיעודי.

ניצול ומימוש סעיף ההמשכיות

  • מי שהיה בעל פוליסה של ביטוח סיעודי קולקטיבי יכול תיאורטית להמשיך את ההתקנים עם חברת הביטוח הזו על פי תנאי ההסכם החדש והבנייה מה זה ביטוח סיעודי קבוצתי. על פי הסכם זה עובד זה אמור לקבל הנחות ייעודיות לאור העובדה שמדובר בניצול ומימוש סעיף ההמשכיות, גם אם הפעילות בנוסף לשם ביטוח תאונות אישיות קבוצתי.
    • אופציה אחת היא להקים פוליסת ביטוח סיעוד פרטית חדשה לזמן מוגבל שתתואם מראש, ללא צורך בהצהרת בריאות לאור העובדה שמדובר בהמשכיות. פעולה זו תתבצע על ידי סוכן ביטוח שעובד עם חברת הביטוח הספציפית שביצעה עבור עובד זה בעבר פוליסה באמצעות ביטוח סיעודי קבוצתי.
    • אופציה שנייה היא עובדת עובדים צעירים שהייתה להם פוליסת ביטוח קבוצתי שמצבם הבריאותי תקין. הם יכולים לעשות סקר שוק ולבחון כמה אופציות של פוליסות ביטוח סיעודי. מיוחד הבדיקה הם יעלו על האופציה הטובה והזולה ביותר שיש בה תנאים חשובים כמו ערכי סילוק גבוהים ופיצוי כספי בערך גבוה יותר בזמן הפעלת ביטוח סיעודי לאור אשפוז במוסד סיעודי.
    • אופציה שלישית היא רכישת פוליסת ביטוח סיעודי בקופת חולים בו העובד מבוטח וזאת על פני אלה שעברו את גיל חמישים וחמש. ביטוח זה הוא ברמה פחותה מול הפוליסות של חברת הביטוח הפרטיות. התשלום החודשי מתבצע לאורכם של חמש שנים בלבד וערכה הכספי של הקצבה היא כ – 5,000 ₪ בחודש. אם סכום זה הוא בנוסף לסכום שמקבל המבוטח מחברת הביטוח פרטית עבור ביטוחים קולקטיביים, זה אכן יסייע לו. אך אם יש לו פוליסה רק בקופת חולים, הסכום שהוא יקבל לא יספיק לכיסוי ההוצאות הגבוהות שלו בגין אשפוז במחלקה סיעודית.

הפעלת ביטוח סיעודי

מטרתו של הלקוח בהפעלת ביטוח סיעודי קבוצתי הוא לכסות עבור החולה הסיעודי את העלות של המוסד הסיעודי בכל חודש או לחלופין את העלויות הביתיות הכוללות העסקת מטפלת, ההוצאות נלוות שונות, מוצרים, הסעות ועוד על פי הנוסח עושה של מה זה ביטוח סיעודי הקולקטיבי.

קבלת אישור להיות המבוטח אדם סיעודי בהגדרה

המבחן הקובע אם אדם אכן היה לסיעודי לאור המגבלות התפקוד שלו, מתבצע על ידי נציגי המוסד לביטוח לאומי והוא נקרא ADL – פעילויות החיים היומיומיים.

מיוחד המבחן של ביטוחים קולקטיביים נבחנים שש פעילויות ואם האדם אינו מסוגל לבצע לפחות שלוש פעולות מתוכן, שהוא מקבל את ההכרה כך.

כל אחת מחברות הביטוח החליטה אם מגוון ביטוח סיעודי קבוצתי היא  בשתי פעולות או שיש צורך בשלוש פעולות כדי לקבל את ההכרה כסיעודי על פי ביטוחים קולקטיביים.

הפעולות הן:

  1. אפשרות רחצה באופן עצמאי.
  2. אפשרות לבישת הבגדים באופן עצמאי.
  3. אפשרות קימה ממצב שכיבה באופן עצמאי.
  4. יכולת ניידות ממקום למקום באופן עצמאי.
  5. שליטה על הסוגרים.
  6. אפשרות אכילה באופן עצמאי ללא צורך בסיוע של אדם שיאכיל את האדם המבוגר.

מיוחד ביטוחים קולקטיביים, אדם שהוא דמנטי ייחודי כסיעודי גם אם הוא מצליח לבצע את כל הפעולות האלה.

קבלת ייעוץ מסוכן ביטוח מומחה לעניין המשכיות ביטוח הסיעודי

פוליסות ביטוח של ביטוחים קולקטיביים בכלל ופוליסות ביטוח קולקטיביות בפרט, הן נושא מורכב מאד יוצא הרבה מאד סעיפים ותת סעיפים. יועץ ביטוח שמתמקצע בנישה זו מכיר נושא זה על כל רבדיו ועל כל האופציות הקיימות בחברות הביטוח השונות ויודע בדיוק מה זה ביטוח סיעודי קבוצתי. סוכני הביטוח גם מכירים את ההתנהלות בפוליסות ביטוח סיעודי קולקטיבי עד נובמבר 2017 אותם הם יכולים להיות להפיך ייעוץ פרטני מקיף ומעמיק כדי לנתב את דרכו של הלקוח, למסלול הנכון ביותר מעל.

הנושאים האקוטיים שיש סקירה עם הסוכן הן:

  • צריך להתנהלות הידועה בבית המבוטח או במוסד סיעודי, מהו הסכום הנדרש כדי להקיף את מלוא ההוצאות שהן בין 10,000 ₪ או 15,000 ₪.
  • לאור העובדה שפרק זמן הביטוח יהיה מעתה קצוב בזמן, מה יהיה אם תקופה זו תסתיים ויהיה על המבוטח לממן מכיסו או להשתמש במשפחה את העלויות הסיעודיות.
  • יש לוודא שסעיפיו של ביטוח זה מכסים כל צורך כשהמבוטח יהפוך לסיעודי ושלא יוצר מצב שהוא לא יקבל פיצוי התואם את מצבו, לאור סעיפים ספציפיים בפוליסה שהוא לא ידע אותם.

המצב החדש שנוצר עקב ביטול הביטוח הקולקטיבי

לאחר החלת החוק, עובדים רבים שפוליסות ביטוח סיעודי קולקטיבי שלהם בוטלו, נותרו ללא כיסוי למצב סיעודי. מכיוון שמדובר בדברים הנראים סבוכים עבור מי שאינו עוסק בכך ביום, ההנחיה היא להתייעץ עם סוכן ביטוח מומחה ולבחור באחת האופציות כדי לא להישאר ללא ביטוח תקף.

לא לדעת מה יילד יום והמעבר מאדם שהוא במצב עצמאי לאדם שהוא במצב סיעודי יכול לקרות תוך פרק זמן קצר מאד.

  • אם ברצונכם לקבל מידע עבור ביטוחים נוספים הקליקו כאן ועכשיו !!!
דילוג לתוכן