היתרונות הרבים עבור קהל המבוטחים עקב הרפורמה בביטוח בריאות

כניסתה לתוקף של הרפורמה בתחום ביטוח בריאות בישראל יצרה מהפך משמעותי מאד בכל הקשור לנושא הזה, עשתה סדר וגם חסכה הרבה מאד כסף לישראלים.

ביטוח הבריאות לפני הרפורמה

ביטוחי בריאות משווקים בישראל כבר עשרות שנים, לפני החלת הרפורמה בביטוח בריאות. במשפחות רבות סוכן הביטוח שמלווה את המשפחה הציע להם להפעיל ביטוח בריאות למקרים של טיפולים מיוחדים ומחלות קשות.

לאור העובדה שמדובר בדרך כלל בעלויות נמוכות של עשרות עד מאות שקלים בחודש, לקוחות רבים קיבלו את העצה המקצועית של סוכן הביטוח ורכשו פוליסה.

עם השנים, הציע להם מדי פעם סוכן זה, להרחיב את הפוליסה לאפיקים נוספים שנפתחו כמו כיסוי לשברים באיברים שונים, תרופות ועוד.

גם באופציה זו העלויות היו בדרך כלל נמוכות ולקוחות רבים בחרו להוסיף את הפוליסה, כדי לקנות לעצמם שקט נפשי.

הכשלים שהתגלו בביטוחי הבריאות

כאשר משפחה נצמדה לאורך שנים לליווי מקצועי של סוכן אחד, בדרך כלל הייתה להם פוליסה אחת או שתיים בתחום של ביטוח בריאות, שהן השלימו זו את זו ולא הייתה כפילות ביניהם.

אך נוצרו מצבים רבים שבהם לקוחות רכשו כמה ביטוחים מקבילים ושלמו כספים בכל חודש לכל אחד מהגורמים.

מדובר בכספים שנזרקו לפח כיוון שבמקרה הפעלת ביטוח עבור צורך בתרופה ספציפית שאינה נכללת בסל התרופות, כל אדם יכול לפעול באמצעות פוליסת ביטוח בריאות אחת ובפוליסות האחרות לא יכול להשתמש וזאת אף על פי ששילם ממיטב כספו בכל חודש.

ביטוח הבריאות לפני הרפורמה

הסיבות לכפילויות בביטוחי הבריאות

בין הסיבות העיקריות שהובילו לעומס ולכפילות היו:

  • אזרחים רבים חתמו על רכישת פוליסת בריאות קבוצתית, במסגרת ההטבות במקום העבודה שלהם וכך יצרו כפילות כיוון שכבר הייתה להם פוליסה אישית פעילה. אם לאחר שנים, הם עזבו את מקום העבודה שלהם וגם במקום החדש הציעו להם ביטוח בריאות, הם רכשו גם שם פוליסה זהה או דומה.

לקוחות רבים לא זכרו שיש להם כבר פוליסת בריאות וגם אם כן, לא זכרו מה היא כוללת. רבים מהם שכחו מקיומה של הפוליסה ממקום העבודה הקודם, הם אומנם שילמו כל חודש כמה עשרות שקלים אך מכיוון שמדובר בסכום שהוא זניח ושולי, הם לא ייחסו לכך חשיבות.

  • בשנים האחרונות שלפני הפעלת הרפורמה, החלו לפעול בישראל שיטות שיווק חדשות טלפוניות שהופעלו בעיקר על ידי חברת הביטוח הפועלות באופן ישיר מול הלקוחות. שיטת הבונוסים והתחרות על כמות מכירת הפוליסות בקרב אנשי המכירות יצרה שיווק מאד אגרסיבי. אנשי המכירות טילפנו ללקוחות מהבוקר עד הערב, עשו זאת שוב ושוב בניסיון לשכנע אותם לרכוש פוליסה לאור ההטבות הרבות, הנחיצות שלה והעלויות הנמוכות.

בדרך זו לקוחות רבים ענו בחיוב ורכשו את פוליסת הבריאות, עבור חלקם זו הייתה הפוליסה היחידה ואצל רבים אחרים, זו הייתה פוליסה כפולה ואף משולשת.

  • בנוסף לכך, פעולות הטלמרקטינג גם הציעו פוליסה זו כהטבה בתנאים מועדפים למי שרוכש פוליסה בתחום אחר ובדרך זו כמות הפוליסות של ביטוחי הבריאות, הלכה ותפחה מיום ליום.

ביטוח בריאות ממלכתי של האזרחים

לרוב האזרחים קיים ביטוח בריאות ממלכתי באחת מקופות החולים הפועלות בישראל.

ביטוח זה מכסה את הרובד הבסיסי של הצרכים הרפואיים, כמו בדיקה שגרתית אצל רופא משפחה, רופא ילדים ורופאים מקצועיים. כמו כן בדיקות מעבדה, בדיקות הדמיה ובדיקות רבות נוספות.

הביטוח הממלכתי גם אם מדובר באדם שרכש תוספת לרמה הבסיסית כמו ביטוח משלים או פלטינום, אינו מכסה צרכים מסוימים כשאדם זקוק לניתוח דחוף, להשתלת איבר, לחוות דעת של מומחה בעל שם ארצי או בין לאומי, או כשהוא זקוק לתרופות שאינן בסל הבריאות.

זו הסיבה שקיימת חשיבות רבה להעניק לכל אזרח את מלוא המעטפת, על ידי רכישת פוליסה פרטית של ביטוח בריאות.

המגמה והחשיבה החדשה שהובילו לביצוע הרפורמה

הרפורמה בביטוח בריאות נוצרה לאחר שהגיעו תלונות רבות למשרד האוצר על העובדה שלקוחות רבים גילו שיש להם כפל ביטוחים, בעיקר לאור השיווק האגרסיבי וחסר הפרופורציות שהתנהל בשנים האחרונות.

החשיבה של משרד האוצר הייתה לעשות סדר בדברים וליצור דפוסי התנהלות חדשים, כדי שלא יוצרו מצבים זהים פעם נוספת.

מומחי משרד האוצר עברו במשך חודשים, על הפוליסות הקיימות של כל אחת מחברות הביטוח, שלפו את הסעיפים האקוטיים ונטרלו סעיפים שאינם מיטיבים עם המבוטחים. בתום העבודה הזו, הם יצרו נוסח אחיד של פוליסת בריאות שיהיה תקף בכל חברות הביטוח.

חברת הביטוח נדרשו לזנוח את הנוסח הישן של הפוליסות שהיו ברשותן, הן קיבלו הוראה להפסיק לאלתר לשווק מוצר זה ולהפעיל את הפוליסה החדשה בלבד, שהנוסח שלה הוא תוצר של הרפורמה בביטוח בריאות.

הפנייה לציבור לעריכת בדק בית בעקבות הרפורמה

משרד האוצר הקים את אתר האינטרנט שנקרא הר הביטוח ובו קיים מידע מפורט לגבי הביטוחים הקיימים של כל אזרח במדינת ישראל.

משרד האוצר פנה בקריאה לכל אחד מאזרחי ישראל להיכנס לאתר, לבדוק את המידע ובמידת הצורך לפנות למחלקת שירות לקוחות של חברת הביטוח הספציפית.

לנוחות הציבור, נרשם באתר מספר הטלפון וגם דרכי התקשרות נוספות עם הגורם הרלוונטי.

אזרחים רבים נענו לקריאה זו והם נחשפו למידע רב על פוליסות רבות שקיימות על שמן שהם שכחו מקיומן וחלקן מיותרות.

ההירתמות של סוכני הביטוח לסייע ללקוחות לאור כפל הביטוחים

אזרחים רבים שהבינו כי קיימות כפילויות, אך אינם מבינים מהי הפוליסה הטובה ומהי המיותרת, כיוון שההרכב של כל אחת הוא שונה. לכן סוכני הביטוח נרתמו לסייע ללקוחות והם בחנו באופן מקיף ויסודי את תיק הביטוח של כל לקוח שפנה אליהם.

במקרים רבים הפוליסות הישנות הן טובות וחשוב להשאיר אותן כמות שהן, במקרים אחרים הפוליסות החדשות שהלקוח רכש לדוגמה במקום העבודה שלו, הן איכותיות הרבה יותר.

סוכן הביטוח עשה סדר יסודי והסביר לכל הלקוח את המסקנות שלו ואת דרך הפעולה המומלצת. כמו לבטל פוליסות מיותרות כולל הוראות הקבע, להרחיב פוליסה קיימת אם לא קיים כיסוי לנושא חשוב כמו תרופות שאינן כלולות בסל התרופות, או רכישת פוליסת בריאות חדשה.

ההנחיות היו מאד אינדיבידואליות והן הותאמו לכל אדם, על פי המידע הספציפי בתיק הביטוח שלו.

בזכות העבודה הרוחבית שביצעו סוכני הביטוח לאחר החלת הרפורמה בביטוח בריאות, חל שינוי מהותי בתחום זה.

פוליסות רבות שאינן רלוונטיות בוטלו, כך גם הוראות הקבע המיותרות וכל אזרח שילם עבור פוליסות הבריאות הנחוצות לו בלבד, פוליסה אחת או שתי פוליסות שהרכבן אינו זהה אלא מהוות השלמה של כל הצרכים האקוטיים, לכל מבוטח.

הרפורמה בביטוח בריאות

המסלול החדש שקבע משרד האוצר עם החלת הרפורמה בביטוח בריאות הוא שכל חברת הביטוח עובדות תחת פוליסה זהה.

ההבדלים היחידים ביניהן יהיו העלויות ובאופן טבעי כל אחת מהן תבצע מהלכים שיווקיים שונים כדי לסחוף אליה כמה שיותר לקוחות חדשים.

הרפורמה בביטוח בריאות

התנאים שמקבלים המבוטחים לאחר כניסת הרפורמה החדשה לתוקף

לאחר שלקוח מעדכן שהוא מעוניין לרכוש פוליסת בריאות חדשה, יקבעו עבורו כמה קריטריונים:

  1. טרם קבלת ההחלטות, הלקוח הפוטנציאלי ידע אם קיימת לו פוליסת בריאות ואם כן מה היא מכילה, או שאין לו פוליסה מסוג זה כלל.
  2. מי שיש לו פוליסה קודמת, יקבל הכוונה מקצועית מסוכן הביטוח, אם קיימת חשיבות או שכדאי לבצע מעבר לפוליסה החדשה, או עדיף להשאיר את הפורמט הישן לאור היתרונות של הפוליסה שקיימת כבר שנים רבות. בהתאם להחלטת הלקוח, יפעל סוכן הביטוח ויבצע את השינויים המנהליים מול חברת הביטוח.
  3. העלות של הפרמיה החודשית תהיה בדיוק על פי הסכום שהציעה חברת הביטוח בפרסומים שלה באתר האינטרנט ובהצעת המחיר שהועברה ללקוח.
  4. הלקוח יעיין במידע ורק לאחר כמה ימים, סוכן ביטוח בעל רישיון לעסוק בכך שהוא בעל ידע נרכש, ישוחח אתו שוב כדי לשמוע את החלטתו ולהעניק לו מידע נוסף והסברים, ככל שיידרש.
  5. העלות האישית לכל מבוטח תואמת את גילו בהתאם לסיווגים של קבוצות הגיל השונות.
  6. לחברת הביטוח קיים אישור להעלות את הפרמיה, בתקרת גג של % 20 או לחלופין בעלות של 120 ₪ בשנה.
  7. סוכן הביטוח אינו רשאי להתנות את עריכת פוליסה זו או פוליסה אחרת בהפעלת פוליסה נוספת. כל אדם יקבל את ההחלטות על פי החשיבה שלו ובהתאם ליכולות הכספיות שלו.
  8. הפוליסה תופעל רק לאחר שהלקוח אישר שכל המידע ברור ומובן לו באופן מוחלט.
  9. החברה תיידע את המבוטח מדי חודש, על הסכום שירד מחשבון הבנק שלו בגין פוליסה זו.

שימוש במחשבון לצורך תחשיב העלויות של פוליסת בריאות

אדם שמעוניין לבדוק את האפשרות לרכוש פוליסת ביטוח, בודק באתר האינטרנט את העלויות באמצעות מחשבון שיוצר סימולציה קלה ופרקטית.

הלקוח הפוטנציאלי מקליד את הנתונים על פי בקשתה של המערכת הממוחשבת:

  • גיל המבוטח.
  • אם מדובר בבני זוג או אדם אחד בלבד.
  • אם יופעל גם ביטוח גם עבור הילדים
  • מחלות קיימות של כל אחד מהם.
  • אם קיימות מחלות כרוניות.

ושאלות רלוונטיות נוספות.

בתום הקלדת כל הנתונים, המחשבון מעדכן את האזרח, מה יהיו העלויות עבורו, עבור בן/בת הזוג וכל אחד מהילדים, כדי שהלקוח יחליט אם הוא מעוניין בכך או לא.

כמה עולה ביטוח בריאות

אם לאחד מבני הזוג או לשניהם קיימת אפשרות להצטרף לפוליסת בריאות קבוצתית דרך מקומות העבודה, ההפרש הכספי החודשי יהיה משמעותי וינוע בין % 30 – % 40.

העלויות של ביטוחי הבריאות תלויות בכל חברת ביטוח ולעיתים יש הנחות או מבצעים, אך אלו הם סדרי הגודל של כמה עולה ביטוח בריאות:

  • בני זוג שהם בסביבות גיל 40 שמפעילים ביטוח בריאות להם ולשלושת ילדיהם שגילם של כל אחד מהם הוא נמוך מגיל שמונה עשרה, ישלמו בכל חודש בין 80-70 ₪ עבור כולם יחד.
  • אם המשפחה בוחרת גם בסעיפים הנוגעים לטיפולים אמבולטוריים ואופציה של ניתוחים פרטיים, העלות המשפחתית תזנק לעלויות של 350-300 ₪ בכל חודש.

העלויות של טיפולים רפואיים פרטיים

מי שאינו מפעיל פוליסת בריאות ומגיע למצב בריאותי בעייתי וחריג, נחשף לעלויות הגבוהות של ביצוע מהלכים רפואיים חריגים כמו:

  • תיאום וביצוע ניתוח מורכב באחד מבתי החולים המתמחים בטיפול רפואי ספציפי זה בעולם. כולל הטסה, עלויות אשפוז, עלויות השהיה של המלווה, מדובר במאות אלפי ₪.
  • תיאום וביצוע של השתלת איבר במרכז רפואי מוביל מעבר לים, כולל את עלויות ההטסה, האשפוז וזמן השהייה של המלווה, מדובר במאות אלפי ₪ ואף למעלה מכך.
  • עלויות של תרופות ייחודיות שאינן כלולות בסל התרופות הממלכתי, כמו תרופות אונקולוגיות שהן מצילות חיים. מדובר בתרופות שקשה מאד להשיגן וגם אם הן קיימות העלות שלהן היא עשרות ואף מאות אלפי שקלים.
  • קבלת חוות שעת ממומחה בקנה מידה ארצי, או בקנה מידה בין לאומי עולה אלפי שקלים ואף הרבה יותר מכך וזאת בהתאם לסיווג המקצועי ולמוניטין שלו בארץ ובעולם.

לכן בחשיבה מפוקחת, הרבה יותר כדאי להפעיל פוליסת ביטוח בריאות ולשלם סכומים נמוכים בכל החודש, מאשר לעמוד מול דרישות תשלום שרוב הציבור לא יכול לשלם.

לכן במקרים חריגים ומחוסר ברירה מגייסים כספים מחברים, בני משפחה, תאגידים גדולים ועמותות כדי להגיע לסכומים הגבוהים שיש לשלם עבור כל אחד מהסעיפים הללו.

שימוש ביתרונות של הנוסח החדש של הפוליסה

הרפורמה בביטוח בריאות פתחה דף חדש בעתידם הבריאותי של תושבי ישראל אשר ניצלו את השינויים המהותיים ורכשו פוליסת בריאות איכותית שתענה על הצרכים שלהם בעתיד, אם יהיה שינוי במצבם הבריאותי.

מי שנערך לכל תרחיש ומעדיף לבצע פעולות שונות למען הביטחון הכלכלי והחוסן הבריאותי שלו, חושב שני צעדים קדימה ומעדיף להפעיל פוליסת בריאות שתגן עליו.

הוא יוכל לבצע ניתוחים באופן פרטי בארץ או בחו"ל, לבצע השתלה של איברים חיוניים בארץ או בחו"ל, לקבל תרופות יוצאות דופן שאינן נכללות בסל הבריאות הממלכתי לאור המחירים הגבוהים שלהן ולקבל חוות דעת של מומחה ישראלי או בין לאומי, במקרים של מחלות קשות או לכל צורך אחר.

ביטוח בריאות קבוצתי

במקומות עבודה רבים, בעיקר בחברות המעסיקות כמות גדולה של עובדים, קיימת אפשרות לכל עובד להצטרף לאופציה של ביטוח בריאות קבוצתי. חברת הביטוח שמבטחת את עובדי החברה יצרה עבורם קולקטיב של פוליסות, לאחר הרפורמה בביטוח בריאות פרטי וכל עובד יכול לרכוש במסגרת זו פוליסה עבורו ועבור בני משפחתו.

לאור העובדה שמדובר בכמות גדולה של עובדים, חברת הביטוח מפחיתה עבורם את העלויות באופן משמעותי ולכן הן זולות בטווח שנע בין % 30 – % 40 , מול רכישת פוליסה זהה באופן אישי.

השינויים המהותיים בין הפוליסה הישנה לפוליסה החדשה

 

פוליסה ישנהפוליסה חדשה
1אין אופציה כזוהמבוטח יכול לרכוש פרקים ספציפיים מתוך הפוליסה השלמה כמו סל תרופות שאינו נמצא בסל התרופות בלבד.
2מבוטח שאמור לבצע ניתוח ונותח בסופו של דבר בבית חולים ציבורי ולא הפעיל את הפוליסה כדי שינותח בבית חולים פרטי, יקבל פיצוי כספי על כך שחסך כספים לחברת הביטוח.אין אופציה כזו
3עלות הפרמיה קבועה ולא בוצעה בה שינוייםמשרד האוצר אישר לחברות הביטוח להעלות את דמי הפרמיה אחת לשנתיים בשיעור מקסימלי של % 20 בלבד או לחלופין 120 ₪ בשנה.
4אפשר לתאם ביצוע ניתוח במרכז רפואי פרטי על ידי כל מנתח שנבחר והמנתח קיבל מחברת הביטוח את מלוא העלויות שלו.קיימת רשימה של כ – 1500 רופאים שהם כלולים בהסדר של הפוליסות החדשות. המבוטח מחויב לבחור מנתח מתוך רשימה זו או לחלופין, לבחור במנתח אחר ולשלם לו מכיסו את ההפרש הכספי בין דרישת התשלום של המנתח לבין הסכום שמשלמת באופן קבוע חברת הביטוח בגין כל ניתוח על פי העלות שנקבעה לכל סיווג מקצועי.
5קיימת השתתפות עצמיתלא קיימת השתתפות עצמית עבור ניתוחים למעט מקרים מיוחדים כמו בסעיף 4 .
6.חברות הביטוח לא העבירו באופן ראוי ומסודר את כל המידע החודשי, הרבעוני והשנתי ללקוחות.חברות הביטוח נדרשות ומדווחות בפועל בכל חודש על גובה התשלום שבוצע בהוראת קבע
7המנתחים לא קיבלו אביזרים רפואיים לשימוש בעת הניתוחים.המנתחים מקבלים את כל האביזרים הרפואיים הנדרשים במהלך הניתוח.
8חברת הביטוח אינה מאשרת ניתוחים מניעתיים בבתי חולים פרטיים.חברת הביטוח מאשרת גם ביצוע של ניתוחים מניעתיים כדי להיטיב את מצבו של המבוטח ולעצור הידרדרות במצבו הבריאותי.
9חברת הביטוח אינה מאשרת שימוש באמצעי בדיקה טכנולוגיים מתקדמים.חברת הביטוח מאשרת שימוש באמצעי בדיקה טכנולוגיים מתקדמים.
10קיימות החרגות לגבי המבוטחים כמו צרכני סמים, אלכוהול, בעלי בעיות נפשיות, מי שעוסק בספורט אתגרי ועוד.כל ההחרגות בוטלו.
שאלות ותשובות 
שאלה: התקשרתי לחברת הביטוח כדי לברר כמה נקודות הקשורות לפוליסת הבריאות הישנה שלי. השארתי הודעות אך עדיין לא חזרו אלי, מה עושים?

בשביל זה אנחנו כאן לשירותך. השאר כאן את הפרטים שלך ואחד מסוכני הביטוח שלנו יצור איתך קשר תוך פרק זמן קצר ויבהיר לך את כל הנקודות שאינן ברורות לך.

שאלה: בדקתי בניירת שלי בבית ומסתבר שאני הפעלתי דרך מקום העבודה שלי, ביטוח בריאות לפני כחמש שנים עבור כל בני המשפחה ובעלי ביצע פעולה זהה לפני כשנתיים. מה עושים ואיך מקבלים את הכסף ששולם בכפילות בחזרה?

אם מדובר בשתי פוליסות זהות המכילות סעיפים זהים, יש לבטל את הפוליסה החדשה יותר לאלתר. דמי הפרמיה ששולמו לאורך השנתיים אינם מוחזרים על ידי חברת הביטוח, כיוון שהיא הפעילה את הפוליסה ובמידת הצורך הייתה משלמת עבור שירותים אמבולטוריים.

שאלה: איך מקבלים חוות דעת של מומחה במידת הצורך?

קיימת רשימה של רופאים מומחים שנכללים בהסדר עם חברות הביטוח לעניין פוליסות הבריאות. הרופאים השונים מסווגים על פי המקצועיות שלהם כמו לדוגמה:
אונקולוגים
אורתופדיים
כלי דם
עיניים
אף אוזן גרון
אורולוגים
מחלות לב

ורופאים נוספים המומחים בתחומים אחרים.

כל מבוטח על פי הצורך שלו ומיקומו הגיאוגרפי, בוחר לתאם תור אצל הרופא המומחה שהוא המתאים ביותר למטרה זו. לאחר שיחה ובדיקה רפואית מקיפה, הרופא בוחן את הבדיקות שבוצעו כמו בדיקות הדמיה ועל פי ההתרשמות המקצועית שלו הוא מכין את חוות הדעת הנדרשת.

שאלה: יש אפשרות לצרף לפוליסה הישנה סעיפים שנראים לי אקוטיים וקיימים רק בפוליסה החדשה?

סוכני הביטוח שלנו בוחנים כל נושא לגופו ובאופן מעמיק. הפוליסה הישנה קיימת כבר כמה שנים והיא סגורה, לכן אין כל אפשרות להוסיף בה סעיפים הקיימים רק בפוליסה החדשה. במקרים הללו ההמלצה היא לרכוש פוליסה חדשה עם הסעיפים הרלוונטיים בלבד שהם חדשים ולא קיימים בפוליסה הישנה.

כך לא תיווצר כפילות והמבוטח יהיה מכוסה בכל סוגי הכיסויים הקיימים, חלקם יהיו בפוליסה הישנה, מקצתם יהיו בפוליסה החדשה והוא ישלם את דמי הפרמיה עבור הפוליסה הישנה כפי ששילם עד עתה ובנוסף לכך דמי פרמיה נוספים עבור הפוליסה החדשה שהוא רכש.

נושא ביטוחי הבריאות הוא נושא מורכב ומאד מקצועי ולכן מומלץ לפנות לסוכן הביטוח שלנו כדי לקבל הכוונה ומידע ספציפי על הפוליסה הקיימת ועל האפשרות לרכוש פוליסה נוספת עבור פרקים מסוימים בלבד.

נשמח לשוחח אתכם ולהוציא אתכם ממצב חוסר הוודאות, זה המקום להשאיר את מספר הטלפון שלכם כדי שנשוחח אתכם בהקדם.

דילוג לתוכן