מהו ביטוח?
הגדרה כלכלית- פיזור סיכון והפחתת אי וודאות. נזק שהיחיד לא יכול לעמוד בו מתחלק בין רבים הצפויים לאותו סוג נזק.
הגדרה משפטית- הסכם בין מבוטח לחברת ביטוח שמחייב את חברת הביטוח תשלום הביטוח (הפרמיה) לשלם בקרות מקרה הביטוח (הנזק) תגמולי ביטוח למוטב.
מטרת הביטוח- להחזיר את הבמוטח למצב הקיים ערב האירוע חזרה לקדמות, ללא רווח. (הכלל הבסיסי בביטוח, המבוטח לא יכול להרוויח).
מה הוא סיכון? אי וודאות לגבי התרחשותו של הפסק/נזק. הסכנה היא סכנת אי הידיעה מה עומד לקרות. כאשר אדם או עסק יודעים בדיוק מה עומד לקרות (לטוב או לרע) הם לא ניצבים בפני סכנה.
סיכון טהור-קיימת אי וודאות שלא ניתן להשפיע עליה. במילים אחרות הסתברות עצמאית להתרחשות הנזק.
סיכון ספקולטיבי-סיכוי לרווח. בענף הביטוח עוסקים רק בסיכונים טהורים.
מה הם סיכוני חיים?
1. הסיכון הכרוך במוות מוקדם.
2. הסיכון הכרוך במוות מאוחר.
3. הסיכון הכרוך במחלה או נכות.
4. סיכון לאובדן כושר עבודה.
5. הסיכון הכרוך באובדן מקור הכנסה כתוצאה באבטלה-סיכון טהור שהביטוח המסחרי לא מטפל בו לרב, זהו סיכון סוציאלי שמטופל ע"י הביטוח הלאומי.
מבוטח– מי שרשום כמבוטח בפוליסה
בעל הפוליסה– הבעלים של הפוליסה, לא מוגדר בחוק, בדרך כלל מי שמשלם על הפוליסה.
סכום ביטוח– התשלום המשולם בקרות מקרה הביטוח.
השתתפות עצמית– החלק הראשון מהנזק אותו נושא המבוטח בעצמו.
השתתפות יכולה להיקבע ב: כסף, באחוז, בזמן (תקופת המתנה).
מטרה: למנוע שימוש יתר מחר ולמנוע טיפול בתביעות קטנות.
יש ביטוחים כמו ביטוח ריסק (מוות) אסורה בהם השתתפות עצמית ע"פ חוק.
פרנצ'יזה– סוג של השתתפות עצמית שבו מקבל המבוטח את כל הפיצוי רק אם הנזק עבר את סף הפיצוי.
ברות ביטוח– זמינות המשך הביטוח למבוטח ללא חיתום מחדש למשל בביטוח סיעודי קבוצתי.
גיל כניסה– הגיל שבו היה המבוטח במועד עריכת הביטוח.
גיל תביעה– גיל המבוטח במועד קרות מקרה הביטוח.
פרמיה– דמי ביטוח, המחיר המשולם על ידי המבוטח לחברת הביטוח תמורת התחייבות החברה לכיסוי הסיכונים.
התיישנות– תקופה של שנים המוגדרת בחוק חוזה הביטוח שלאחריה לא ידון בית המשפט בתביעה אשר תוגש נגד המבוטח. הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת את מועד ההתיישנות.
שיחלוף– מצב בו מבוטח מחליף ביטוח אחד בביטוח אחר. קיימות הוראות פיקוח כיצד לנהוג במקרה של שיחלוף.
עניין מהותי– עניין אשר עשוי להשפיע על מבטח סביר אם להתקשר או לא להתקשר בחוזה ביטוח עם מבוטח ואם כן באילו תנאים. (פרמיה, השתתפות עצמית, היקף כיסוי וכדומה).
ערך מסולק– במקרה של הפסקת תשלום הפרמיה לפני סוף תקופת הביטוח, עומד לטובת המבוטח סכום עספי (הערך המסולק) לפי טבלא ידועה מראש, אותו יקבל במועד קרות מקרה הביטוח.
ערך פדיון– סכום הכסף המגיע למבוטח בכל רגע נתון אם יחליט לבצע בדיון של פוליסה.
הצעת ביטוח– טופס שמנוסח ומונפק ע"י חברת הביטוח בו נדרש המבוטח לענות על כל השאלות בכתב בכנות ובאופן מלא. הצעת הביטוח כוללת גם הצהרת בריאות, הצהרה לגבי נכונות המידע וויתור סודיות רפואית. מילוי הצעת הביטוח אינה הופכת את המציע למבוטח לשם כך עליו לקבל את אישור החברה בכתב.
חובת גילוי– בעסקת ביטוח מוטלת חובת גילוי על המבוטח, על חברת הביטוח ועל הסוכן. המבוטח נדרש לתת תשובות מלאות וכנות, בכתב, לכל עניין מהותי ולא להסתיר בכוונת מרמה עניין שידוע לו לגביו. על המבטח ועל הסוכן חל איסור לתיאור מטעה של עסקת הביטוח.
מצב רפואי קודם– מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח לרבות בשל מחלה או תאונה. לעניין זה "אובחנו במבוטח" בדרך של אבחנה רפואית מתועדת או תהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים האחרונים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח.
מצג שווא– הטעיה, תיאור מטעה של העובדות הן בצד המבוטח והן מצב המבטח.
תקופת אכשרה– תקופה רצופה בת 90 יום, אלא אם נקובה תקופה אחרת בפרק מפרקי הכיסויים הביטוחים, המתחילה לגבי כל מבוטח במועד תחילת הביטוח של אותו מבוטח ומסתיימת בתום 90 יום (או בתום תקופה הנקובה בפרק מפרקי הכיסויים הביטוחיים כאמור).
תקופת המתנה– תקופה שמתחילה במועד קרות מקרה הביטוח ומסתיימת במועד תשלום תגמולי הביטוח על פי הנקוב בפוליסה.
חיתום– תהליך במהלכו מחליט החתם האם להתקשר עם המבוטח בהסכם הביטוח ובאיזה תנאים.
תהליך במהלכו מחליט האחראי מטעם המבטח (החתם) אם להתקשר בהסכם הביטוח עם המבוטח או לא ואם כן באילו תנאים. (פרמיה, היקף הכיסוי, דרישות מיוחדות למשל מיגון ועוד).
חיתום רפואי- גיל, מבנה גופני, היסטוריה רפואית, היסטוריה משפחתית מצב רפואי.
חיתום מקצועי- מקצוע,תחביב.
עכלים שעומדים לרשות החתם- תוספת חיתומית (כספית), החרגה לכיסוי, הגבלת תנאים (בזמן,גובה כיסוי,השתתפות עצמית) או דחייה.
שב"ן – שירותים רפויים שקופות החולים מציעים למבוטחים בה בנוסף לשירותי בריאות הכלולים בסל השירותים הבסיסי. קופות החולים רשאיות להציע לחבריהן תכניות לשירותי בריאות נוספים,הידועות בכינויין "ביטוח משלים" שב"ן.
בדרך כלל תכניות השב"ן כוללות תרופות שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות על פי רשימה מוגדרת, השתתפות ברפואת שיניים, חוות דעת רפואית נוספת, רפואה משלימה, בדיקות תקופתיות.