החשיבות הרבה של רכישת פוליסת תאונות אישיות

החשיבות הרבה של רכישת פוליסת תאונות אישיות

ביטוח תאונות אישיות הוא פוליסת ביטוח שמעניקה פיצוי, שמכסה את המבוטח במקרה של פגיעה שהוכח כי היא נגרמה עקב תאונה העלולה לגרום לאובדן כושר עבודה, שברים, טיפולים סיעודיים, אשפוז, כוויות, נכות תמידית וחלילה מוות.

פוליסת תאונות אישיות

כל אדם שמקבל הצעה לפוליסת ביטוח תאונות אישיות חושב אם הנושא כדאי, מה מכסה ביטוח תאונות אישיות ואילו תועלות יהיו לו מכך. מכיוון שמדובר בעלויות נמוכות ובהליך חיתום מהיר, אזרחים רבים מקבלים החלטה לרכוש פוליסה מסוג זה כדי להגן על עצמם במקרים שאינם צפויים ועלולים לגרום למהפך בחייהם.

אם קיימת אופציה לסעיף אובדן כושר עבודה הוא מוכר לצורכי מס ולכן אם חלילה יש פגיעה, אפשר לקבל פיצוי ביטוחי גם עבור שתי פוליסות שונות.

בעת רכישת פוליסת תאונות אישיות לא קיימת תקופת אכשרה. מיום החתימה על הפוליסה, חברת הביטוח מפעילה אותה לאלתר.

הגדרה – מהי תאונה

לכל חברה ביטוח קיימות פוליסות ביטוח תאונות אישיות שנכתבו על ידה והן גם מתעדכנות מעת לעת. לכן גם הגדרת מקרה תאונה בחברות הביטוח אינו זהה אצל כולן, אך יש קו מנחה והוא שתאונה היא חבלה גופנית שנגרמה עקב הפעלת כוח פיזי בלבד, בשל אירוע פתאומי, חד פעמי ובלתי צפוי מראש, הנגרם במישרין על ידי גורם חיצוני וגלוי לעין ואשר מהווה את הסיבה היחידה, הישירה והמיידית לאחד מהכיסויים הקיימים בפוליסת הביטוח וזאת ללא תלות בכל סיבה אחרת.

סוגי התאונות האישיות

תאונה אישית היא כל אירוע פתאומי שקרה וגרם לחבלה פיזית למבוטח ללא יכולת להיערך לכך. כמו לדוגמה, אדם שהחליק במקלחת, שאף עשן, קרתה לו תאונת דרכים, איבד את ההכרה, נפל על המדרכה וכו'. פוליסת תאונות אישיות מכסה כל אדם לאורך כל היום הן בארץ ובן בחו"ל כל זמן שהיא תקפה והמבוטח שילם את הפרמיה עבורה.

ההשלכות של התאונות האישיות

לכל תאונה קיימות השלכות על התפקוד היום יומי בכל מיני רמות בהתאם לאופי הפגיעה ולחומרתה. אם מדובר בשבר, נושא זה ישבית את האדם לפרק זמן מסוים ולאחר מכן אם הכול תקין, הוא יחזור לדפוסי ההתנהלות שלו טרם הפגיעה.

אך אם מדובר בפגיעה פיזית משמעותית, אדם עלול להפוך לנכה בעל נכות תמידית הזקוק לעזרה לאורך כל היום ולכן הדבר כרוך בעלויות נלוות לא צפויות כמו מטפלת, ציוד עזר וסיוע בכל ההתנהלות האישית. מעבר לכך אדם זה אינו מסוגל לעבוד ולכן הוא מאבד לעיתים את מלוא כושר ההשתכרות שלו או חלק ממנו ומאבד הכנסות צפויות.

התנהלות מול חברת הביטוח במקרה של תאונה

כל אדם שנפגע בדרך זו או אחרת ועליו להתנהל מול חברת הביטוח, לגבי ביטוח תאונות אישיות חשוב שיאסוף את כל המסמכים הנוגעים למקרה הביטוח, כמו עדויות ממקום התאונה, דוח מחדר מיון על מצבו, בדיקות, טיפולים רפואיים, עלויות נלוות כמו הסעות, רכישת ציוד מיוחד כמו כיסא גלגלים ועוד.

תאונה שגרמה לפגיעה פיזית, מובילה לתביעה של הנפגע מול חברת הביטוח כדי לקבל את הפיצוי בהתאם לתנאי הפוליסה. פיצוי זה יועבר למבוטח ללא תלות וללא קשר בביטוחים אחרים שקיימים למבוטח כמו ביטוח חובה של המכונית, ביטוח נסיעות לחו"ל, אובדן כושר עבודה או ביטוח בריאות.

השלב הראשון הוא קביעה של חברת הביטוח אם אכן מדובר בתאונה או לא וזאת בהתאם לפרטי המקרה ולהתאמה שלו לאחד הכיסויים המוזכרים בפוליסה הספציפית בהתאם לקביעה מה מכסה ביטוח תאונות אישיות.

קיימים מקרים פשוטים שבהם המבוטח מקבל את המגיע לו עבור ביטוח תאונות אישיות וזה קורה בעיקר במקרים קלים וברורים כמו פיצוי בגין שבר באחת הגפיים.

אך יש גם מקרים מורכבים שבהם חברת הביטוח עושה כל שניתן כדי להתנער מהאחריות או לשלם סכומים מופחתים. במקרים החריגים הללו, מבוטחים שוכרים בדרך כלל עורך דין מומחה העוסק בתחום הביטוח כדי שיגיש בשמם תביעה כספית נגד חברת הביטוח והעניין מגיע לבית המשפט שפוסק בעניין זה.

מדובר בתקופה שהיא קשה מאד עבור המבוטח שמצד אחד יש לו הוצאות גבוהות לאור הפציעה שלו ומצד שני הוא אמור לפעול נגד חברת ביטוח איתנה וחסונה שמפעילה עורכי דין מיומנים כדי להוכיח שאינה אמורה לשלם דבר, או לשלם סכומים נמוכים לאור מה מכסה ביטוח תאונות אישיות על פי שרשום בפוליסה הספציפית של המבוטח.

מה מכסה ביטוח תאונות אישיות

במקרה של כוויות, גובה הפיצוי נקבע על פי דרגת הכוויה והחומרה שלה. בפוליסה קיים אזכור לנושא זה על פי שמו של האיבר בגוף ולצורך החישוב, מכפילים את דרגת הכוויה בסכום הכספי שנקוב בפוליסה וכך נמדד הסכום הכספי.

במקרה של שבר, נקבע מראש בפוליסה מה יהיה סכום הפיצוי החד פעמי וזאת בהתאם לשמו של האיבר הספציפי.

במקרה של אשפוז, קיים בפוליסה סכום כספי קבוע עבור כל יום של אשפוז כך שהמבוטח מקבל פיצוי כספי עבור הכמות הכללית של ימי האשפוז ומכמות זו מנכים את ימי האשפוז הראשונים, כיוון שעבורם לא מועבר תשלום על פי מה שרשום בפוליסה (בדרך כלל על 3 ימים ראשונים).

נכות תמידית

כשמדובר בתאונה קשה שבעקבותיה אדם הופך מעצמאי לסיעודי או בעל נכות תמידית, על פי תנאי הפוליסה הוא אמור לקבל סכום פיצוי חד פעמי או קצבה חודשית.

גם אדם שהוכר כנכה לצמיתות בעקבות התאונה, יקבל פיצוי כספי חד פעמי על פי אחוזי הנכות שנקבעו לו על ידי חברת הביטוח עבור ביטוח תאונות אישיות. החברה קובעת את האחוזים הללו על פי שתי קביעות, האחת מתבססת על חוות דעתו של רופא מומחה והשנייה על אחוזי הנכות שנקבעו על ידי הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי. שילוב של שתי התוצאות הללו יוצר מצב שבו הקביעה של חברת הביטוח תואמת את מצבו של החולה ובדרך זו חברת הביטוח אינה קובעת למבוטח אחוזי נכות נמוכים כדי לחסוך בהוצאות שיש לשלם למבוטח לנוכח המקרה.

בפוליסה קיים אזכור מה הסכום שהוא אמור לקבל בגין כל אחוז נכות. בהתאם לכך מכפילים במספר האחוזים וזהו סכום הפיצוי הכספי המגיע לו. קיימות גם פוליסות תאונות אישיות, שבהן קיימת קביעה ספציפית מה מכסה ביטוח תאונות אישיות ולגבי סכום הפיצוי עבור כל איבר.

אובדן כושר עבודה יוצר בעייתיות רבה בחייו של המבוטח שהופך ברגע מאדם עצמאי לאדם שאינו מסוגל לעבוד ולהתפרנס למחייתו. יש פוליסות תאונות אישיות שכוללות סעיף זה ואחרות שלא כוללות אותו.

חשוב שבפוליסה של ביטוח תאונות אישיות, אובדן כושר עבודה ייקבע על פי יכולותיו של המבוטח, אם הוא למד באוניברסיטה מקצוע ספציפי ועקב התאונה הוא לא יכול לעסוק בו, מדובר באובדן כושר עבודה מלא, כיוון שאין לו את הכישורים לעסוק ברבדים עסקיים אחרים שאינם מוכרים לו כלל.

חסרונות של פוליסת תאונות אישיות

בפוליסות מסוימות של ביטוח תאונות אישיות קיים כפל ביטוחי בנושאים של ביטוח סיעודי וביטוח אובדן כושר עבודה. לא מדובר בסעיפים שהם זהים לחלוטין אלא חלקיים בלבד המתייחסים לשאלה מה מכסה ביטוח תאונות אישיות. העדיפות היא לתת כיסוי מלא לנושא אובדן כושר עבודה בפוליסת תאונות אישיות כדי ליצור כיסוי מלא במקרה ביטוח.

הפוליסות החדשות בתחום תאונות אישיות החל מיוני 2020

חלק מפוליסות התאונות האישיות שנמכרו בשנים האחרונות היו רדודות וכללו החרגות רבות וגם מידע רב שנרשם לאורכה של הפוליסה היה באותיות קטנות. עקב כך, מבוטחים רבים שתבעו את חברת הביטוח על תאונות שונות שקרו להם והיה להם ברור שיקבלו את הפיצוי המגיע להם, קיבלו תשובות שלא מגיע להם פיצוי כספי עקב נקודות כאלו ואחרות.

עקב כך, הייתה דרישה שהלכה וגברה של הציבור להפיק פוליסות איכותיות הרבה יותר שיעניקו מעטפת רחבה הרבה יותר למבוטחים כדי שיקבלו את המרב עבור כספם.

בחודש יוני 2020 החלו חברות הביטוח להציע למבוטחים חדשים פוליסות מתוקנות שכוללות גם סעיפים שלא הופיעו בפוליסות הקודמות ולכן יצרו עיוות של המציאות. כמו לדוגמה אשפוז, ימי החלמה, נכות תמידית, שברים, מקרי מוות ועוד. המטרה בפוליסות החדשות היא להעניק פיצוי הולם על פי הקביעה מה מכסה ביטוח תאונות אישיות בכל מקרה וזאת להבדיל ממקרי ביטוח שנסמכים על פוליסת תאונות אישיות מהסוג הישן שכוללת רק שני מקרים, נכות תמידית בשל תאונה ומקרי מוות.

אחד הנושאים המהותיים שהשתנה בפוליסות החדשות, הוא ביטול של החרגות מסוימות ושיפור ההגדרה החדשה של המושג תאונה שכולל כעת כיסויים נוספים ורחבים הרבה יותר וכך חברת הביטוח מחויבת לשלם עבור מקרי ביטוח רבים הרבה יותר והיא לא תוכל להתנער מהם כפי שנהגה בעבר.

ההגדרה החדשה של המושג תאונה בביטוח תאונות אישיות

בשלב הראשון בהגדרת הפוליסה עצמה יש להגדיר באופן רוחבי את הנושאים, כמו מה מכסה ביטוח תאונות אישיות וכך המבוטח ידע באופן וודאי מה הכיסוי שרכש מחברת הביטוח ומהן הזכויות והחובות שלו. זאת כדי למנוע עוגמת נפש שהיו נחלת העבר, במקרים רבים שבסופו של דבר הלקוח הבין רק לאחר הגשת התביעה שלא היה לו כיסוי לנושאים בסיסיים מסוימים.

מניעת פגמים בהליך מכירת פוליסות תאונות אישיות בשיטות שיווק ישירות

על פי ההוראות החדשות של פוליסת תאונות אישיות, כל מהלך המכירה יבוצע בשקיפות מלאה ובהוגנות וזאת כדי למנוע פרצות בפוליסה הן בסעיפיה והן ברמת ההבנה של הלקוח לגבי הרכבה של הפוליסה שהוא רוכש. כל לקוח שתהיה אליו פניה בעניין פוליסת ביטוח תאונות אישיות, היא תהיה בנפרד וזאת כדי שלא יוצר מצב שלאחר שהלקוח רכש פוליסה מסוימת כמו ביטוח חיים, יציעו לו גם תוספת של ביטוח תאונות אישיות.

המידע שיועבר ללקוח יהיה על ידי סוכן ביטוח בעל רישיון לעסוק בכך. הוא יעניק מידע מלא ונקודתי כולל פירוט כל סעיפיה של הפוליסה באופן מדויק. בתום שיחת הטלפון, יקבל הלקוח את מלוא המידע המפורט כמייל או כהודעה לטלפון הסלולרי. הלקוח יקרא ויפנים את עיקרי הפוליסה, ישאל שאלות אם יהיו לו ורק לאחר יום או יומיים הוא יוכל לאשר את רכישתה וזאת כדי למנוע לחץ טלפוני של סוכני הביטוח לסגירת העסקה באופן מהיר וללא חשיבה מספקת של הלקוח לגבי רכישה זו.

אורכה של פוליסת ביטוח תאונות אישיות

התקופה הראשונית של פוליסה זו היא שנתיים. החשיבה מאחורי משך תקופה זו היא להגן על הלקוח וליצור ארכה של שנתיים שלאחריה הלקוח יהיה חייב לאשר כי ברצונו להמשיך את תוקפה של הפוליסה לשנתיים נוספות וזאת כדי שחברת הביטוח לא תבצע חידוש אוטומטי ללא קבלת אישורו של המבוטח.

בדיקת פוליסת ביטוח תאונות אישיות

המבנה של פוליסת תאונות אישיות הוא אחיד בכל אחת מחברות הביטוח, אך אף על פי כן חשוב לעבור על הסעיפים השונים ולוודא שהם תואמים את הצורך ואת מצבו של רוכש הפוליסה.

• פוליסת תאונות אישיות שמוצעת ללקוח במחיר נמוך, היא אינה הגיונית. במקביל לעלות נמוכה זו, הבדיקה של מה מכסה ביטוח תאונות אישיות וגם הפיצוי הכספי יהיה נמוך, חסר היגיון וחסר פרופורציות. לכן עדיף לרכוש פוליסה איכותית, אשר מעניקה כיסוי אופטימלי לכל מקרה של תאונה.
• יש לבדוק באותיות הקטנות באילו החרגות חברת הביטוח יכולה להתנער מהצורך לשלם. אדם רוכש פוליסת תאונות אישיות וכשקורה מקרה ביטוח, ברור לו שהוא יקבל תשלום ועד שחברת הביטוח מיידעת אותו שלא יקבל את הפיצוי הכספי המלא או יקבל חלק ממנו בלבד, וזאת לאור פסקה קטנה הרשומה באותיות הקטנות.
• יש פוליסת תאונות אישיות שמאפשרת קבלת כספים עבור שני כיסויים שונים בעת מקרה ביטוח, כמו עבור אובדן כושר עבודה וגם עבור נכות תמידית או רק על אחד מהכיסויים הללו ולכן יש לבדוק אם בשלב מאוחר יותר אם אפשר לתבוע, על נכות תמידית ולאחר מכן גם על מוות.
• יש לדעת מראש אם במקרה של הפעלת ביטוח תאונות אישיות, חברת הביטוח נוהגת לשלם קצבה חודשית או תשלום חד פעמי, מה גובה התשלום לכל סעיף ואם על המבוטח לשלם דמי השתתפות עצמית מכל סכום שהוא אמור לקבל.
• אובדן כושר עבודה הוא עקב אכילס בפוליסות תאונות אישיות רבות ולכן יש לבדוק זאת באופן מעמיק. מומלץ לרכוש פוליסה שבה נכתב כי "אובדן כושר עבודה לעסוק במקצוע של המבוטח, כפי שיפורט ברשימה הצמודה לפוליסה", ולא "אובדן כושר לעבוד במקצוע המתאים לכישוריך או אובדן כושר לעבוד במקצוע כלשהו וזאת כדי לא ליצור עימותים על כך עם חברת הביטוח.
• כאשר יש אפשרות לבחור באחוזי אובדן כושר העבודה, ההמלצה היא לבחור באחוז נמוך כיוון שכאשר מדובר באחוז נמוך, קל להוכיח ללא בעיה, את ההבדל בין החיים לפני התאונה לבין החיים לאחריה. כדאי לוודא שלאורך כל התקופה הנפגע יקבל פיצוי עקב אובדן כושר עבודה בשיעור מקסימלי.
• הגדרת שבר בכל חברת ביטוח היא שונה ומכיוון שמדובר בדבר שעלול לקרות לכל אדם ובמיוחד אם הוא רוכב על אופניים או עוסק בספורט אחר חשוב לוודא שההגדרה תואמת את המציאות. יש חברות ביטוח שמעניקות פיצוי מינורי על שבר ביד או ברגל, אך מדובר בנושא שמשתק פעילות רבה של הנפגע, מבחינת העבודה, התפקוד בבית, העיסוק בספורט ועוד. לכן הפיצוי אמור להיות הגיוני והוגן ולא סכום זניח.
• כמו כן חשוב לבדוק לגבי ביטוח תאונות אישיות מהו גובה הפיצוי הכספי בגין מקרי תאונה אחרים כמו כוויות, נכות תמידית או חלילה מוות.
• נושא נוסף הוא התאמת פוליסת תאונות אישיות לרוכש אותה, כיוון שיש הבדל בסיכונים כשמדובר באדם נורמטיבי שסדר יומו פחות או יותר זהה, עבודה, טיפול בילדים, פעילות ספורט מינורית, מול אדם שעוסק בספורט אתגרי כמו צניחה חופשית, סנפלינג, טיפוס על הרים ועוד. לכל אחד מהמבוטחים הללו אמורה להיות פוליסה התואמת את סוג הסיכון בפעילות שלו ובהתאם לכך גם עלות פוליסת תאונות אישיות עולה או יורדת בהתאמה.
• רוב פוליסות ביטוח תאונות אישיות מכסים גם תאונות אישיות שמתרחשות באופן לא צפוי בחו"ל. כשרוכשים את הפוליסה יש לוודא שאכן דבר זה רשום בפוליסה.
• מה רשום בפוליסת תאונות אישיות, במקרה של נכות תמידית? האם חברת הביטוח מגדירה זאת כנכות זמנית או לצמיתות ובהתאם לכך האם הכיסוי הוא מלא או חלקי.
• כל חברת ביטוח מחליטה בנושא מה מכסה ביטוח תאונות אישיות, מה יהיה אופן קבלת ההחלטה לגבי מעטפת של נכות תמידית או חלקית. כדי שחברת הביטוח לא תחליט על אחוזי נכות נמוכים, יש לוודא שכתוב בפוליסת ביטוח תאונות אישיות שאחוז הנכות ייקבע על פי שני פרמטרים, האחד הוא אחוזי הנכות שנקבעו על ידי המוסד לביטוח לאומי והשני הוא חוות דעת של מומחה שבדק את המבוטח וכתב דוח מפורט על מצבו.
• סעיפי ההחרגות בפוליסה עלולים למנוע קבלת כספים במקרה ביטוח תאונות אישיות ולכן מומלץ לעבור על הרשימה, יש סעיפים שחברת הביטוח תסכים לבטל את ההחרגה עליהם תמורת העלאת דמי הפרמיה ויש מקרים שהדבר הוא כדאי פיננסית ולכן עדיף לבטל את ההחרגות ולקבל כיסוי מלא.

סוגי ההחרגות של פוליסת תאונות אישיות

• מי שעוסק בספורט אתגרי כמו טיסה והוא מטיס מטוס או טס כנוסע, לא כולל טיסה סדירה.
• מי שנוהג על טרקטורון או לחלופין על אופנוע לסוגיו השונים.
• שירות צבאי או פעילות צבעית, במסגרת שירות סדיר, מילואים, קבע, משמר אזרחי, התנדבות לצבא או פעילות צבעית, או מי שנקלע לפעילות טרור או מלחמה.
• נשים במצב של היריון או בהליך של לידה.
• חולי שלא ייחשב כפגיעה בתאונה, יש לעבור על הרשימה ולצמצם אותה או לבטל את ההחרגה על ידי תשלום פרמיה גבוהה יותר.

פוליסות תאונות אישיות ייעודיות לעוסקים בספורט

גורמים שונים במשק, רוכשים פוליסת תאונות אישיות ייעודיות כדי להגן על עצמם במקרה של תאונה בשטח שלהן, או עבור מתאמנים שלהם בפעילויות חוץ כמו לדוגמה, אגודות ספורט, מכוני כושר, או גופים אחרים העוסקים בסוגי ספורט שונים.

פוליסות תאונות אישיות ייעודיות לתלמידי בית הספר

כל תלמידי בתי הספר בארץ, החל מתלמידי כיתה א' מבוטחים בפוליסת תאונות אישיות שמכסה אותם בכל מקרה ביטוח שקורה להם בשטח בית הספר וגם לאורך כל היממה אף על פי שהם לא נמצאים בבית הספר. כמו לדוגמה שברים, כוויות, נכות תמידית וחלילה מוות. מעבר לכך, פוליסה זו מכסה את התלמידים היוצאים לטיולים מטעם בית הספר. מכיוון שלימי הטיול הללו מצטרפים הורים מלווים, הפוליסה הזו מכסה גם אותם ביום ספציפי זה לאורך כל הדרך.