דמי ביטוח בריאות

על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי משנת 1995 כל תושבי ישראל מבוטחים בביטוח בריאות. על פי החוק כל תושב ישראל מעל גיל 18 חייב לשלם דמי ביטוח בריאות לביטוח לאומי, יחד עם התשלום של דמי הביטוח הלאומי, למעט עקרת בית שהיא אישה נשואה שאינה עובדת ובן הזוג שלה מבוטח.

מה זה בדיוק דמי ביטוח בריאות? מי פטור מתשלום דמי ביטוח לאומי ודמי ביטוח בריאות? מהם דמי הביטוח לאזרח הוותיק? האם אפשר להסתפק בביטוח בריאות ממלכתי?

מה זה דמי ביטוח בריאות?

כל תושבי ישראל מבוטחים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, וכל תושב ישראלי מעל גיל 18 מחויב על פי חוק לשלם דמי ביטוח בריאות למוסד לביטוח לאומי יחד עם דמי הביטוח הלאומי, למעט עקרת בית. יש להירשם לאחת מקופות החולים כדי לקבל שירותים רפואיים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. כל מבוטח רשאי לבחור באופן חופשי את קופת החולים אליה הוא רוצה להשתייך, וקופת החולים חייבת לספק לכל מבוטח סל שירותי בריאות אחיד הקבוע בחוק.

את תשלומי דמי הביטוח הלאומי ודמי ביטוח הבריאות מחשבים על פי גובה ההכנסות של המבוטח מעבודה ושלא מעבודה, ובהתאם למעמד של המבוטח – עובד שכיר, עצמאי, מבוטח שאינו עובד וכו'.

מהו חוק ביטוח בריאות?

חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע שהחל ב-1 בינואר 1995 כל תושבי ישראל מבוטחים במסגרת ביטוח בריאות ממלכתי. על פי החוק, כל תושב חייב לבחור באחת מקופות חולים ולהירשם כדי לקבל שירותים רפואיים במסגרת סל הבריאות האחיד והקבוע בחוק.

חוק ביטוח בריאת ממלכתי, התשנ"ד-1994, קובע את חובת ביטוח הבריאות לכלל תושבי ישראל, החוק קובע גם את סל השירותים הרפואיים המוענקים על ידי קופות החולים. כדאי לדעת כי עד לחקיקת החוק קופות החולים קיבלו את המימון נדרש לפעילותן באמצעות גביית דמי חבר, כאשר החברות בקופת חולים הייתה וולנטרית ומי שלא שילם דמי חבר לא קיבל ביטוח בריאות.

קופת חולים אליה משתייך המבוטח חייבת לספק לו את השירותים הבריאותיים הכלולים בסל הבריאות, ללא אפליה וללא תנאים כמו חיתום רפואי טרם הצטרפות לקופה. בנוסף חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע שהמוסד לביטוח לאומי יהיה אחראי על גביית דמי ביטוח בריאות, בהתאם להכנסתו של המבוטח, והתשלום יועבר מביטוח לאומי לקופות החולים.

מה מכסה ביטוח בריאות ממלכתי?

מה מכסה ביטוח בריאות ממלכתי?

סל שירותי הבריאות מקיף מעטפת רחבה של שירותים רפואיים, תרופות, ציוד ומכשירים רפואיים המגיעים למבוטחים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. חלק משירותי הבריאות הכלולים בסל נמצאים באחריות קופות החולים, וחלק מהשירותים הם באחריות משרד הבריאות. חשוב להדגיש כי סל שירותי הבריאות ניתן למבוטח בחינם למעט שירותים מסוימים שנקבעו לגביהם השתתפות עצמית עבור המבוטח.

באופן כללי, ביטוח בריאות ממלכתי מכסה את שירותי הבריאות הבאים:

  • רפואה מונעת אישית
  • אשפוז כללי
  • אשפוז סיעודי רגיל
  • אבחון רפואי
  • חינוך לבריאות
  • מכשור ואביזרי עזר רפואיים
  • עזרה רפואית ראשונה
  • שירותי רפואה במעבדה
  • רפואת שיניים מונעת לילדים
  • תרופות על פי סל התרופות
  • שיקום רפואי

כיצד מחשבים דמי ביטוח בריאות?

על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי כל תושבי ישראל חייבים לשלם דמי ביטוח בריאות בהתאם להכנסות וכפי שנקבע בחוק. מבוטח ללא עבודה וללא הכנסות ישלם דמי ביטוח מינימליים, נכון ל-1 בינואר 2019 שיעור דמי ביטוח בריאות מינימליים הוא 104 ₪.

תשלום דמי ביטוח לאומי ודמי ביטוח בריאות מבוססים על רמת ההכנסה של המבוטח, אך יש גורמים נוספים המשפיעים על שיעור דמי הביטוח. לכן כדאי לדעת כי גובה תשלומי דמי ביטוח בריאות מחושבים לפי רמת ההכנסות שיש למבוטח מעבודה ושלא מעבודה, ובהתאם למעמד של המבוטח שנקבע בביטוח לאומי, כלומר:

  • מעמד של עובד שכיר
  • מעמד של עובד עצמאי
  • מעמד של מבוטח שאינו עובד

שיעור דמי ביטוח בריאות מחושב בדרכים הבאות, בהתאם למעמד המבוטח שנקבע במוסד לביטוח לאומי:

  • עובד שכיר – המעסיק נדרש לנכות משכר העובד את התשלום בגין דמי ביטוח בריאות, יש לנכות משכר העובד 3.1% מחלק השכר עד 6,331 ₪ (השכר הממוצע נכון לינואר 2020), ושיעור של 5% מחלק השכר שמעל 60% מהשכר הממוצע.
  • חבר קיבוץ – מבוטח שהוא חבר קיבוץ ישלם בדיוק כמו עובד שכיר.
  • עובד משק בית – המעסיק נדרש לנכות מעובד משק בית שיעור של 1% משכרו של העובד.
  • גמלאי בפנסיה מוקדמת – גמלאים שעדיין לא הגיעו לגיל הפרישה מהעבודה כפי שנקבע בחוק, וכל עוד משולמת להם פנסיה מוקדמת, ינכו דמי ביטוח בשיעור של 3.1% מהחלק של קצבת הפנסיה שעד 6% מהשכר הממוצע במשק, ושיעור של 5% על החלק שמעל 60% מהשכר הממוצע.
  • עובד שכיר בחל"ת – שכיר הנמצא בחופשה ללא תשלום ינכה דמי ביטוח בשיעור של 3.1% מההכנסה המינימלית לתשלום דמי הביטוח, והמעסיק ינכה משכר העובד 177 ₪. לאחר חודשיים העובד בחל"ת חייב לשלם 104 ₪ (נכון לינואר 2020) בחודש, כל עוד הוא אינו עובד כשכיר או כעצמאי ואין לו הכנסות.
  • חייל בשירות קבע – החל מינואר 2003 הוחלט על תשלום בשיעור דומה לזה של עובד שכיר עבור חיילים בקבע, החייל בקבע מקבל את שירותי הבריאות בצבא וחייב לשלם דמי ביטוח למוסד לביטוח לאומי.
  • עובד עצמאי – עצמאים משלמים דמי ביטוח בריאות ישירות למוסד לביטוח לאומי, בגין הכנסות של עד 60% מהשכר הממוצע העצמאי ישלם לביטוח לאומי 3.1%, ובגין הכנסות מעל 60% מהשכר הממוצע עליו לשלם 5% מחלק ההכנסה שמעל 60%.
  • שכיר שהוא גם עצמאי – במעמד זה יש לשלם דמי ביטוח בריאותי משתי ההכנסות.
  • מבוטח שאינו עובד (כולל סטודנטים ולתמידי ישיבה) – מבוטח שאינו עובד ואין לו הכנסות ישלם דמי ביטוח בשיעור של 104 ₪ (נכון לינואר 2020), אם יש לו הכנסות עליו לשלם דמי ביטוח בסך 5% מהכנסותיו.

כדאי לדעת כי מקבלי קצבה מביטוח לאומי או מגופים אחרים יכלים לקבל פטור מתשלום דמי ביטוח בריאות, בהתאם לסוג הקצבה, אך יש קצבאות המחייבות בתשלום דמי ביטוח בסך 104 ₪ לחודש, כל עוד אין למקבל הקצבה הכנסות אחרות.

למי יש פטור מתשלום דמי ביטוח בריאות?

יש מבוטחים הזכאים לפטור מתשלום דמי ביטוח בריאות, לכן כדאי לבדוק את נושא הפטור כדי לממש את הזכויות המגיעות על פי חוק. הפטור מתשלום דמי ביטוח בריאות ניתן במקרים הבאים:

  • עקרת בית ללא הכנסה שאינה עובדת מחוץ למשק ביתה, וכל עוד היא נשואה למבוטח.
  • מבוטח ללא עבודה וללא הכנסות, או שהכנסותיו הן עד 5% מהשכר הממוצע, כדוגמת אסירים, עצירים לתקופה של עד 12 חודשים, עולה חדש (פטור לתקופה של 12 חודשים), מי שהגיע לגיל 18 ועומד להתגייס לצה"ל או לשרת במסגרת שירות לאומי או אזרחי לפני גיל 21.
  • חייל משוחרר, מסיימי שירות לאומי או שירות אזרחי.
  • תורם איברים (פטור לתקופה של 36 חודשים).
  • ילדים תושבי ישראל מתחת לגיל 18.
  • חיילים בשירות סדיר.

בנוסף, מקבלי הקצבאות הבאות זכאים לפטור מדמי ביטוח בריאות:

  • גמלת סיעוד.
  • קצבת ילדים.
  • קצבה לילד נכה.
  • קצבת נכות (שירותים מיוחדים).
  • גמלת חסידי אומות עולם.
  • גמלת ניידות.

יש גם מקבלי קצבאות מביטוח לאומי או מגופים אחרים הזכאים לניכוי דמי ביטוח מינימליים מהקצבה בשיעור של 104 ש"ח בחודש. לדוגמה: מקבלי קצבת נכות כללית, מקבלי קצבת נכות מהעבודה, מבוטחים המקבלים תגמולים לנפגעי פעולות איבה, מקבלי גמלת הבטחת הכנסה ועוד.

מהו שיעור דמי ביטוח בריאות מקצבת זקנה?

אזרח ותיק זוכה להנחה בתשלום דמי ביטוח בריאות ועליו לנכות דמי ביטוח בשיעור הבא:

  • תשלום של 104 ₪ עבור מקבל קצבת אזרח ותיק בתוספת הכנסת השלמה.
  • 200 ₪ עבור מקבלי קצבת אזרח ותיק לאדם יחיד ללא השלמת הכנסה.
  • 288 ₪ לגבר המקבל קצבת אזרח ותיק עם תוספת לאשתו, או בני זוג המקבלים כל אחד קצבת זקנה.
  • פטור מלא לאישה נשואה המקבלת קצבת אזרח ותיק כל עוד בעלה מבוטח בביטוח לאומי.

חשוב לציין כי גמלאים המקבלים קצבת אזרח ותיק ויש להם הכנסה ממקור נוסף זוכים לפטור מדמי ביטוח בריאות בגין ההכנסה האחרת.

הביטוח הלאומי מעניק פטור מדמי ביטוח בריאות גם לגמלאים הבאים:

  • אלמנה המוכרת על ידי המוסד לביטוח לאומי שמקבלת קצבת שאירים או קצבה למשפחה של אדם שנפטר כתוצאה מתאונת עבודה.
  • נכה המקבל מביטוח לאומי קצבת נכות כללית בשיעור של לפחות 75% לצמיתות.
  • מקבלי קצבת נכות בשיעור של 75% לפחות למשך תקופה של 12 חודשים רצופים.
  • מקבלי קצבת נכות מעבודה בשיעור של 100% (לצמיתות).

החישוב של דמי ביטוח בריאות אזרח ותיק יחסית מורכבים לכן כדאי לפנות לייעוץ מקצועי ולהיעזר באנשי מקצוע. ניתן לקבל הסברים מפורטים גם במחלקה האחראית על גמלאים במוסד לביטוח לאומי.

מה מכסה ביטוח בריאות ממלכתי?

איך מקבלים החזר דמי ביטוח בריאות?

כל תושב ישראל המוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי יכול לקבל החזר דמי ביטוח בריאות לתקופה רטרואקטיבית, מרגע פנייתו לביטוח לאומי. המבוטח רשאי לקבל החזר כספי בגין הוצאות ביטוח בריאות פרטי שהוא שילם לקופת החולים אליה הוא משתייך, עבור הוצאות רפואיות.

מומלץ להיעזר בסוכן ביטוח כדי לקבל ייעוץ בנושא, אפשר גם לפנות לעורך דין מקצועי המתמחה בתביעות נגד ביטוח לאומי. באופן כללי, כל מבוטח יכול לתבוע את המוסד לביטוח לאומי כדי לקבל החזר כספי, יחד עם זאת יש מקרים בהם כדאי לקבל ייעוץ, ליווי וייצוג משפטי של עורך דין מנוסה.

אפשר לקבל החזר כספי הניתן עבור שירותים רפואיים הכלולים בסל שירותי הבריאות כפי שנקבע בחוק, ולפי תעריף שנקבע על ידי משרד הבריאות. יש לפנות לוועדה להחזר הוצאות רפואיות כדי לקבל את ההחזר הכספי.

בנוסף, ניתן לקבל החזר דמי ביטוח רפואי באמצעות הגשת מסמך בכתב לתחום ביטוח בריאות במוסד לביטוח לאומי. יש לצרף לבקשה לקבלת החזר דמי ביטוח קבלות על ביטוח פרטי, תלושי שכר (מבוטח במעמד שכיר), אישור מהבנק על ניהול חשבון.

מומלץ לעובד שכיר לבצע תיאום דמי ביטוח בריאות אם השכיר עובד בכמה מקומות עבודה או שהוא במעמד של עובד שכיר המקבל במקביל פנסיה מוקדמת. כדי להימנע מתשלום דמי ביטוח בריאות מעל לנדרש כדאי לבצע אחת לתקופה תיאום דמי ביטוח בריאות, באתר של המוסד לביטוח לאומי אפשר לבצע את התאום בקלות, באמצעות האתר אפשר להפיק אישור לתיאום דמי ביטוח לשנה הנוכחית. כמו כן, ניתן להגיש בקשה לקבלת החזר דמי ביטוח בריאות בגין שנים קודמות (עד 7 שנים אחורה).

ראוי לציין כי בקשת החזר דמי ביטוח לשנה הנוכחית ניתן להגיש רק באמצעות המעסיק או על ידי הגוף שמשלם פנסיה למבוטח.

מבוטח בעל הכנסה נמוכה מ-44,020 ₪ מכל המעסיקים נדרש להגיש את הבקשה לקבלת החזר דמי ביטוח באתר המקוון של המוסד לביטוח לאומי. אם ההכנסה החודשית שלו מכל המעסיקים גבוהה מ-44,020 ₪ עליו להגיש את הבקשה להחזר דמי ביטוח למחלקת גבייה ממעסיקים בסניף הקרוב של המוסד לביטוח לאומי (בהתאם למקום המגורים), יש לצרף טופס 100 מכל המעסיקים ומקורות ההכנסה של המבוטח.

מי יכול לייצג אתכם בפני ביטוח לאומי?

סעיף 386 בחוק הביטוח הלאומי קובע מי רשאי לייצג מבוטחים בפני המוסד לביטוח לאומי:

  • עורך דין מוסמך החבר בלשכת עורכי הדין בישראל
  • רואה חשבון מוסמך ובעל רישיון בתוקף לראיית חשבון
  • נציג ארגון מקצועי של עובדים
  • נציג ארגון מקצועי של מעסיקים (בדרך כלל חשב של הארגון)
  • יועץ מס מוסמך או אדם אחר העומד בתנאים שנקבעו
  • נציג ארגון של יישובים חקלאיים
  • חבר או ידיד קרוב של המבוטח המטפל בענייני הזולת ללא תמורה כספית או תמורה אחרת

האם אפשר להסתפק בביטוח בריאות ממלכתי?

בישראל יש שלושה רבדים של ביטוחי בריאות. הרובד הבסיסי ניתן במסגרת ביטוח בריאות ממלכתי, הביטוח מכסה מגוון רחב של אירועי בריאות בחיי המבוטח כמו ניתוחים, תרופות, סיעוד, אבחון, בדיקות מעבדה ועוד. כל תושבי ישראל מכוסים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי וזכאים לקבל שירותים רפואיים שונים דרך קופת החולים אליה הם משתייכים.

הרובד השני בעולם ביטוחי הבריאות בישראל הוא במסגרת שירותי השב"ן של קופות החולים (שב"ן – ראשי תיבות של שירותי בריאות נוספים). השב"ן נקרא גם ביטוח בריאות משלים, כל מבוטח יכול להחליט האם להצטרף לביטוח המוצע על ידי קופות החולים, הביטוח מחייב תשלום נוסף המועבר ישירות לקופת החולים ממנה רוכשים את הביטוח המשלים.

במסגרת השב"ן המבוטח זוכה לשירותים רפואיים נוספים כמו אפשרות לבחור מנתח, מימון טיפולים רפואיים בחו"ל, רפואה משלימה, חוות דעת מרופא מומחה, ייעוץ בנושאי תזונה, השתתפות ברכישת תרופות ואביזרים רפואיים שונים ועוד.

הרובד השלישי הוא ביטוח בריאות פרטי אותו ניתן לרכוש דרך חברות הביטוח. ביטוח בריאות פרטי הוא וולנטרי, הביטוח הפרטי נמצא תחת פיקוח של המפקח על שוק ההון, החיסכון והביטוח. יש מגוון סוגים של ביטוחי בריאות פרטיים, אלו פוליסות הכוללות מגוון רחב של כיסויים כדי להשלים את הכיסוי הניתן במסגרת ביטוח בריאות ממלכי ושירותי השב"ן, למשל מימון ניתוחים בארץ ובחו"ל, מימון השתלות וטיפולים מיוחדים ומתקדמים בחו"ל, חוות דעת של רופא מומחה, בחירת רופא ו/או מנתח, ועוד כיסויים רבים נוספים.

לסיכום, תשלום דמי ביטוח לאומי ודמי ביטוח בריאות מועברים ישירות למוסד לביטוח לאומי, ודמי ביטוח הבריאות מועברים לאחר מכן לקופות החולים בהתאם להשתייכות המבוטחים. יש כללים שונים לחישוב דמי ביטוח בריאות לכן בהתאם לצורך כדאי להיעזר באנשי המקצוע כדי לבדוק האם התשלום נכון, ועל מנת לבדוק זכאות לקבלת החזר דמי ביטוח בריאותי.

מעסיקים רבים מנכים משכר העובדים שלהם סכום גבוה בגין דמי ביטוח בריאות, במיוחד במקרים בהם השכיר עובד בשתי עבודות או יותר. לכן, חשוב לבצע תיאום דמי ביטוח כדי לקבל החזרים ולהימנע מתשלומים חודשיים גבוהים מדי.

דילוג לתוכן