מה הוא ביטוח בריאות ממלכתי- האם הוא מהווה כיסוי ביטוחי מספק?

 ישראל היא מדינה שהוקמה על בסיס סוציאליסטי (ולא קפיטליסטי כמו רוב המינים במערב), ואחד הסממנים הבודדים שנותרו ממדיניות זו עד היום, הוא חוק ביטוח בריאות ממלכתי. משמעותו של החוק הוא שכל אזרח ישראלי חייב להיות מבוטח בביטוח בריאות של אחת מקופות החולים בישראל, כדי שלא יהיה חשוף למצב בו הוא זקוק לטיפול או תרופות, ואינו יכול לממן אותם.

כך קורה שכל אדם שזקוק לייעוץ רפואי, ניתוח או טיפול – יכול לגשת לרופא ולקבל את כל מבוקשו ללא עלות. גם ברכישת תרופות אשר נמצאו בסל קיים סבסוד, המאפשר לרכוש במחירים נמוכים תרופות גנריות. 

אז מה הוא ביטוח בריאות ממלכתי? ההסבר בכתבה הבאה .

חוק ביטוח בריאות ממלכתי לעשות לכל אזרח בחירה של סל שירותי הבריאות שלו

כשנשאלת השאלה מה הוא ביטוח בריאות ממלכתי והאם הכיסוי הביטוחי טוב, חשוב להבין מספר דברים חשובים. כשאדם נולד בישראל או מבצע אליה עלייה ממדינה אחרת, הוא מחויב באופן מיוחד מיידי להירשם לשירותי בריאות של אחת מקופות החולים בארץ: כללית, מכבי, מאוחדת או לאומית. כל אחת מקופות החולים מעניקה סל שירותי בריאות בסיסי אך מקיף, שנוכל להסביר את כל הצרכים של המטופל.

החלף מבדיקות אצל רופא המשפחה, וכלה בניתוחים, אשפוזים וסיוע שאחרי ניתוח במכוני סיעוד ייעודיים – והכל במחיר חודשי מסובסד המתבטא בדמי מנוי בקופה. דווקא ישראל המשוסעת שאנחנו כל כך נוהגים להתלונן עליה, מצטיינת בתחום הבריאות הציבורית.

אם תיקחו את ארצות הברית למשל, שאין בה ביטוח בריאות ציבורי מסובסד (למרות מאמציו של ברק אובמה לחתור לזה), כל אדם ללא ביטוח בריאות פרטי חשוף לקריסה כלכלית מטורפת אם הוא נאלץ להתאשפז בבית חולים, גם אם האשפוז לא כרוך בניתוח או בטיפול כירורגי כלשהו . כל פעולה המתבצעת באופן פרטי עולה כמה עשרות אלפי דולרים, ויכולה להגיע, במקרים של אירוע מוחי לדוגמא, גם למחיר של למעלה ממאה אלף דולר. כתוצאה מכך, אנשים רבים פשוט לא מגיעים לאשפוז ולא מקבלים את זה שהם זקוקים לו.

ביטוח בריאות ממלכתי - האם חובה לרכוש?

ביטוח בריאות ממלכתי – האם חובה לרכוש?

מה מציעה כל קופת חולים, מגוון ביטוח בריאות ממלכתי (שירותים בסיסיים ללא השתתפות עצמית)?

קופת חולים כללית:

  •  מרפאות קהילתיות
  • שירותי מוקדים – מוקד מידע טלפוני
  • מכונים מקצועיים
  •  שירותים הניתנים באשפוז או מרפאות חוץ בבתי חולים כלליים ציבוריים או מוסדות לשיקום / אשפוז ממושך
  • רופאים מתמחים במקצועות כמו עיניים, עור וכדומה. 
  • הידרותרפיה
  • הפניות לטיפולים, לבדיקות ולאשפוז
  •  חדר מיון
  • בריאות הנפש
  • שירותי און ליין
  • ועוד …

למידע נוסף בנושא זכאות בקופת חולים כללית, הפניות וזימון תורים גלשו ל מדריך הזכויות של הכללית.

קופת חולים מכבי:

  • רפואה ראשונית: רופא משפחה, נשים וילדים.
  • שירותי רפואה מקצועית.
  • טיפולי שיניים חינם עד גיל 14.
  • רפואה דחופה, אשפוז ופנייה לחדר מיון.
  • שירותי אשפוז אלקטיביים.
  • טיפת חלב – בריאות הילד.
  • בדיקות במכונים של מכבי, בנוסף למכוני רנטגן, אבחון, מכונים בתחום גסטרואנטרולוגיה.
  • בדיקת מעבדה.
  • סל תרופות עפ"י חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
  • הבראת חולי פסוריאזיס  .
  • מגוון טיפולים בתחום התפתחות הילדים
  • שירותי און ליין
  • ועוד …

למידע נוסף גלשו ל עמוד סל המוצרים של מכבי.

קופת חולים מאוחדת:

  • רפואה ראשונית: רופא משפחה, נשים וילדים.
  • טיפולי התפתחות הילד.
  • רפואה מקצועית.
  • טיפולי שיניים חינם עד גיל 18 – לפי זכאות.
  • רפואה דחופה, אשפוז ופנייה לחדר מיון.
  • טיפת חלב – בריאות הילד.
  • בדיקות רנטגן ודימות
  • בדיקות מעבדה.
  • ועוד …

למידע נוסף גלשו ל אתר מאוחדת

קופת חולים לאומית:

  • מוקדי רפואה דחופה
  • טיפולי התפתחות הילד.
  •  רפואה מקצועית.
  • רפואה דחופה, אשפוז ופנייה לחדר מיון.
  • טיפת חלב – בריאות הילד.
  • בדיקות במכוני דימות ואבחון.
  • בדיקות מעבדה.
  • סל התרופות עפ"י חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
  • שירות "תרופות עד הבית" – מזמינים מוצרים מרשם דרך האתר או האפליקציה ומקבלים אותם הביתה עם שליח
  • שיחות וידאו אישיות עם הרופא האישי – הן רופא המשפחה והן רופא ילדים
  • שירות אונליין מלא

למידע נוסף גלשו ל אתר לאומית

האם ביטוח בריאות ממלכתי מספיק לכל צורך רפואי, או שיש צורך להוסיף עליו?

 קופות החולים הגיעו כבר מזמן למסקנה שהשל הבסיסי, שנבנה על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, לא מספיק עשיר ובטח לא מצליח להשיג פתרונות שהם עוברים לרפואה בסיסית פלוס.

ראשי הקופות צפו בדאגה במבוטחים שלהם רוכשים וצורכים טיפולים ושירותי רפואה באופן פרטי, והחליטו להשאיר את כל שירותי הרפואה בבית, כלומר בקופת החולים. כך נולד השב"ן (שירותי בריאות נוספים) שבכל קופה נקרא בשם אחר (מושלם, זהב וגם הלאה).

מגוון השב"ן, כל קופת חולים מציעה מספר שדרוגים וטיפולים בתחומים שונים, כשהשירות כרוך בדמי מנוי חודשיים גבוהים, והטיפול עצמו כרוך בהשתתפות עצמית או בהנחה כלשהי. 

 אבל האם גם זה מספיק? כל מגוון השירותים והטיפולים של השב"ן מתבצעים בקופות החולים או במוסדות הרפואיים של קופות החולים, לא בקליניקות חדישות עם ציוד שנראה כמו מדע בדיוני ויכול לקצר תהליכים ולהחליף טיפול כירורגי בטיפול קצר ולא חודרני. 

אין מנוס מלהודות: יש פער שרק הולך וגדל בין הרפואה הציבורית המאובקת ובין הרפואה הפרטית המצוידת לעילא. התקופה שלנו מאופיינת בתנופה טכנולוגית רפואית חזקה, שמתבטאת בהרבה מאד טכניקות טיפול חדשות, שעוזרות במחלות קשות כמו סרטן ומסייעות גם בת הבראה.

פריצות הדרך בתחום הרפואה מביאות כאלה שבקליניקות הפרטיות תמצאו ציוד מעולה המאפשר טיפולים יעילים יותר וחודרניים פחות (ועל כן מצריכים זמן התאוששות קצר עד לא קיים), בדיקות וירטואליות קלות ומהירות, בדיקות שפעם נחשבו חודרניות וכיום כבר לא מצריכות אפילו הרדמה – ועוד.

כל אלה נחשבים לטופ של הרפואה העולמית, שיא הטכנולוגיה, אבל לא תוכלו למצוא אותם בין מחלקות קופות החולים , גם לא תמורת השתתפות עצמית בהסדר השב"ן. איפה כן תמצאו אותם? רק באופן פרטי, ההסדר של דרך ביטוח בריאות פרטי , לרוב בקליניקה הפרטית של מומחה העובד גם כמנהל מחלקה בבית חולים. 

האם ביטוח בריאות לעובדי מדינה נחשב כביטוח בריאות ממלכתי?

ביטוח בריאות לעובדי מדינה, הוא האירוע ביטוח בריאות קבוצתי, שנוצר במטרה לתת שירות ומענה לקבוצת עובדי המדינה. במגזרים הפרטיים, ביטוח בריאות קבוצתי הוא ביטוח שמעסיקים בוחרים לפעמים לעשות לעובדים שלהם, בתור בונוס. הוא משתלם לכולם, כי מצד אחד הוא כולל הרבה מאד סעיפים חשובים למבוטח, ומצד שני הוא לא יקר.

לא יכול לרכוש ביטוח בריאות קבוצתי שינויים ויש יותר מחמישים עובדים, בעלי מכנה משותף כלשהו. לרוב הוא אינו מצריך מילוי טפסים והצהרה על מחלות, ובדרך כלל עושים אותו עבור קבוצות של עובדים צעירים, כמו במקומות עבודה של מוקד טלפוני, מסעדות וכו '

מה זה ביטוח בריאות ממלכתי

מה זה ביטוח בריאות ממלכתי

ביטוח בריאות של מדינה מוצא לרוב במחיר משתלם, מאחר והעבודה המדינה יש כוח עצום ויכולת השפעה כקבוצות. 

מי זכאי להצטרף לביטוח בריאות לעובדי מדינה?

  • עובדי מדינה ובני / ות זוגם, כולל ידועים בציבור
  • גמלאי מדינה ובני או בנות זוגם, לרבות ידועים בציבור
  • אלמנים או אלמנות של עובדי וגמלאי מדינה
  • ילדי עובדי או גמלאי מדינה, כולל ילדים מאומצים או חורגים ובני / ות זוגם – עד גיל שלושים
  • ילדי עובדי או גמלאי מדינה בוגרים ובני / ות זוגם הבוגרים / ות – מעל גיל שלושים
  • נכדיהם של עובדי או גמלאי המדינה

עלות ביטוח בריאות פרטי בין שב"ן – האם יש הבדלים?

 מחירי שב"ן קופת חולים כללית:                                          

גיל המבוטחכרטיס זהבכרטיס פלטינום
0-175.48 ₪18.95 ₪
1815.29 ₪28.18 ₪
19-3030.95 ₪63.75 ₪
31-3944.45 ₪83.09 ₪
40-4951.25 ₪91.74 ₪
50-5955.30 ₪99.55 ₪
60-6454.45 ₪110.70 ₪
65-6959.59 ₪127.42 ₪
70+60.72 ₪129.22 ₪

 

מחירי שב"ן קופת חולים מכבי:

קבוצת גילמכבי זהבתוספת "מכבי שלי"סה"כ "מכבי שלי" (01/10/2020)
0-179.62 ₪16.78 ₪26.40 ₪
18-2426.97 ₪42.04 ₪69.01 ₪
25-2930.95 ₪41.89 ₪72.84 ₪
30-4550.94 ₪44.48 ₪95.42 ₪
46-6063.93 ₪40.33 ₪104.26 ₪
61-7072.91 ₪46.00 ₪118.91 ₪
71+80.91 ₪37.26 ₪118.17 ₪

 

מחירי שב"ן קופת חולים מאוחדת:

קבוצת גיל            פרמיה
0-1714.93 ₪
18-2415.97 ₪
25-3039.59 ₪
30-4049.41 ₪
40-5064.53 ₪
50-6078.96 ₪
60-7096.25 ₪
70-80114.75 ₪
80+114.75 ₪

 

מחירי שב"ן של קופת חולים לאומית:

לאומית זהבלאומית כסף
גילתעריףגילתעריף
0 – 1810.12 ₪0 – 187.16 ₪
18 – 24.534.68 ₪18 – 24.515.79 ₪
24.5 – 29.556.95 ₪24.5 – 29.515.93 ₪
29.5 – 34.574.28 ₪29.5 – 34.522.70 ₪
34.5 – 39.581.51 ₪34.5 – 39.525.13 ₪
39.5 – 44.5104.61 ₪39.5 – 50.526.19 ₪
44.5 – 49.5112.32 ₪50.5 – 51.527.58 ₪
49.5 – 50.5115.42 ₪51.5 – 59.527.84 ₪
50.5 – 51.5116.15 ₪59.5 – 64.529.36 ₪
51.5 – 59.5119.03 ₪64.5 +34.25 ₪
59.5 +119.28 ₪

 

 מחירים של ביטוח בריאות פרטי – ממוצע

משפחה הכוללת גבר בן 35, אשה בת 32 פלוס שני ילדים קטנים, ישלמו על ביטוח בריאות שונים השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל, תרופות מיוחדות, ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל, ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו״ל ותרופות בהתאמה אישית סך של 300 ₪ לכולם ביחד.

לפי חישוב זה, עלות ביטוח בריאות פרטי יכול להיות זולה מהשב"ן, שונה אם לוקחים בחשבון שעבור שעבור שירותי השב"ן יש גם תשלום נוסף, למרות דמי המנוי החודשיים.

מה השירותים שמציעים בביטוח הבריאות פרטי – ולא למצוא למצוא ברפואה הקהילתית ובשב"ן?

 ביטוח בריאות פרטי עוטף אתכם במעטפת מתקדמת ועשירה של טיפולים חדשניים, רופאים מומחים, ביקורים בקליניקות מתקדמות, בדיקות חשובות ויקרות ועוד. 

הנה כמה נקודות, על קצה המזלג: 

  • הפנייה לטיפולים יקרים שאפשר למצוא בסל, בעיקר במחלות כמו סרטן
  • כיסוי על תרופות שאינן בסל
  • סל הריון עשיר כולל תרופות, בדיקות, ייעוץ וכו '  
  • הפנייה למומחים בעלי שם ובלי להמתין 
  • קיצור תורים יעיל למגוון תהליכים רפואיים 
  • מגוון רחב של טיפולים לילדים
  • הפנייה באופן פרטי עבור בדיקות יקרות שמסובך לקבל אליהן תור דחוף, למשל סי.טי, פט סי.טי, MRI ועוד
  • טיפול בקליניקות פרטיות בעלות ציוד מתקדם
  • הפנייה וכיסוי עבור ניתוחים המבוצעים באופן פרטי
  • כיסוי עבור ניתוחים והשתלות בחו"ל, כולל הטסה, הטסת אדם מלווה וכו '
  • סל שירותים משלימים בתחומים כגון פיזיותרפיה, פרחי באך, עיסוי, ועוד 
  • בדיקות סקר במטרה לגלות באופן מוקדם מחלות כרוניות

האם כל שירותי הביטוח, הממלכתי, השב"ן והפרטי יוצרים כפל ביטוח בריאות?

זה לא נדיר שמבוטחים לא יודעים, או לא מבינים, שהם משלמים על סעיף אחד כמה פעמים. ביטוחים שונים מצטלבים, שאריות של ביטוחים שנעשו שנים רבות קודם ממשיכים להיות משולמים בכל חודש, מבלי שהמבוטח יודע את זה, או בכלל זוכר שהוא עשה פעם ביטוח. בנוסף, גם ביטוח מגוון הביטוח המשלים של קופות החולים מצטלב לפעמים עם סעיפים שונים בביטוח הבריאות הפרטי.

וכל אלה מייצרים מצב בו המבוטח משלם פעמיים ולפעמים גם שלוש פעמים, מבלי שהוא מודע כזה. במקרה שיזדקק לביטוח הבריאות, הוא לא יפוצה פעמיים, כך שפוליסה אחת משולמת לשווא. לכן, פעם בכמה זמן כדאי ליצור קשר עם הסוכן, ולבקש ממנו לעשות סדר בכל הביטוחים.

למה מבוטחים לא תמיד רוצים שסוכן הביטוח יבדוק את תיק הביטוח שלהם?

 כמעט תמיד בשיחה של מבוטח עם תוכן ביטוח שרוצה לבדוק את הביטחון הביטוחי שלו, נשמעים ספקות מצד המבוטח. הוא די בטוח בסכום שהוא משלם בכל חודש.

אין ספק שיש הרבה סיבות, לכאורה, לא לפנות ליועץ הביטוח כדי לבקש ממנו שיפתח שוב את התיק הביטוחי שלנו, כי זה אומר הרבה פעמים למלא טפסים, לשלוח שוב את כל תעודות הזהות, להתעמק, להקשיב להסברים – זה בהחלט טרחה, ולא תמיד יש לנו כוח או זמן לעשות את כל התהליך הזה.  

לרוב, המבוטח טועה כשהוא מסרב לבדיקת ביטוח. אלא אם כן חידשו לו את הביטוח ממש בשנה האחרונה, סביר להניח שכל עוד הוא לא נותן לסוכן הביטוח לצלול לעומק התיק הביטוחי, הוא פשוט מפסיד כסף.

המבוטח עצמו לא מספיק מיומן או מקצועי בשביל להבין את כל המשמעויות של כפל ביטוחי והוא גם לא תמיד זוכר את כל הביטוחים שהוא עשה. בנוסף, חייבים לזכור שבביטוח, בדיוק כמו בכל ענף אחר, יש לפעמים הנחות ואפשר מבצעים. אולי הסוכן יכול להחליף בין הפוליסות, ולהביא לכך שהמבוטח ישלם פחות על אותו מוצר – ויקבל אפילו יותר? 

  • אם אתם מתעניינים במידע על ביטוחים הגעתם למקום הנכון. הקליקו כאן ועכשיו !!!

 

 

דילוג לתוכן