מה הוא ביטוח בריאות ממלכתי, והאם הוא מהווה כיסוי ביטוחי מספק?

 ישראל היא מדינה שהוקמה על בסיס סוציאליסטי (ולא קפיטליסטי כמו רוב המדינות במערב), ואחד הסממנים הבודדים שנותרו ממדיניות זו עד היום, הוא חוק ביטוח בריאות ממלכתי. משמעותו של החוק הוא שכל אזרח ישראלי חייב להיות מבוטח בביטוח בריאות של אחת מקופות החולים בישראל, כדי לא להיות חשוף למצב בו הוא זקוק לטיפול או תרופות, ואינו יכול לממן אותם.

כך קורה שכל אדם שזקוק לייעוץ רפואי, ניתוח או טיפול – יכול לגשת לרופא ולקבל את כל מבוקשו ללא עלות. גם ברכישת תרופות אשר נמצאות בסל קיים סבסוד, המאפשר לרכוש במחירים נמוכים תרופות גנריות. 

חוק ביטוח בריאות ממלכתי מאפשר לכל אזרח בחירה של סל שירותי הבריאות שלו

כשאדם נולד בישראל או מבצע אליה עלייה ממדינה אחרת, הוא מחויב באופן מיידי להירשם לשירותי בריאות של אחת מקופות החולים בארץ: כללית, מכבי, מאוחדת או לאומית. כל אחת מקופות החולים מעניקה סל שירותי בריאות בסיסי אך מקיף, שנועד לספק את כל צרכי המטופל.

החל מבדיקות אצל רופא המשפחה, וכלה בניתוחים, אשפוזים וסיוע שאחרי ניתוח במכוני סיעוד ייעודיים – והכל במחיר חודשי מסובסד המתבטא בדמי מנוי בקופה. דווקא ישראל המשוסעת שאנחנו כל כך נוהגים להתלונן עליה, מצטיינת בתחום הבריאות הציבורית.

אם תקחו את ארצות הברית למשל, שאין בה ביטוח בריאות ציבורי מסובסד (למרות מאמציו של ברק אובמה לחתור לכך), כל אדם ללא ביטוח בריאות פרטי חשוף לקריסה כלכלית מטורפת אם הוא נאלץ להתאשפז בבית חולים, גם אם האשפוז לא כרוך בניתוח או בטיפול כירורגי כלשהו. כל פעולה המתבצעת באופן פרטי עולה כמה עשרות אלפי דולרים, ויכולה להגיע, במקרים של אירוע מוחי לדוגמא, גם למחיר של למעלה ממאה אלף דולר. כתוצאה מכך, אנשים רבים פשוט לא מגיעים לאשפוז ולא מקבלים את הטיפול שהם זקוקים לו.

ביטוח בריאות ממלכתי - האם חובה לרכוש?

מה מציעה כל קופת חולים, במסגרת ביטוח בריאות ממלכתי (שירותים בסיסיים ללא השתתפות עצמית)?

קופת חולים כללית:

  •  שירותי מרפאות קהילתיות
  • שירותי מוקדים – מוקד מידע טלפוני
  • שירותי מכונים מקצועיים
  •  שירותים הניתנים באשפוז או במרפאות חוץ בבתי חולים כלליים ציבוריים או מוסדות לשיקום/אשפוז ממושך
  • רופאים מתמחים במקצועות כמו עיניים, עור וכדומה. 
  • הידרותרפיה
  • הפניות לטיפולים, לבדיקות ולאשפוז
  •  חדר מיון
  • שירותי בריאות הנפש
  • שירותי און ליין
  • ועוד…

למידע נוסף בנושא זכאות בקופת חולים כללית, הפניות וזימון תורים גלשו למדריך הזכויות של הכללית.

קופת חולים מכבי:

  • שירותי רפואה ראשונית: רופא משפחה, נשים וילדים.
  • שירותי רפואה מקצועית.
  • טיפולי שיניים חינם עד גיל 14.
  • שירותי רפואה דחופה, אשפוז ופנייה לחדר מיון.
  • שירותי אשפוז אלקטיביים.
  • שירותי טיפת חלב – בריאות הילד.
  • בדיקות במכוני מכבי, לרבות מכוני דימות, אבחון ומכוני גסטרואנטרולוגיה.
  • בדיקות מעבדה.
  • סל התרופות עפ"י חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
  • הבראה לחולי פסוריאזיס בים המלח.
  • טיפולי התפתחות הילד.
  • שירותי און ליין
  • ועוד…

למידע נוסף גלשו לעמוד סל השירותים של מכבי.

קופת חולים מאוחדת:

  • שירותי רפואה ראשונית: רופא משפחה, נשים וילדים.
  • טיפולי התפתחות הילד.
  • שירותי רפואה מקצועית.
  • טיפולי שיניים חינם עד גיל 18 – לפי זכאות.
  • שירותי רפואה דחופה, אשפוז ופנייה לחדר מיון.
  • שירותי טיפת חלב – בריאות הילד.
  • בדיקות במכוני דימות, אבחון ומכוני גסטרואנטרולוגיה.
  • בדיקות מעבדה.
  • סל התרופות עפ"י חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
  • שירות תרופות עד הבית 
  • שירותי און ליין
  • ועוד…

למידע נוסף גלשו לאתר מאוחדת

קופת חולים לאומית:

  • מוקדי רפואה דחופה
  • טיפולי התפתחות הילד.
  • שירותי רפואה מקצועית.
  • שירותי רפואה דחופה, אשפוז ופנייה לחדר מיון.
  • שירותי טיפת חלב – בריאות הילד.
  • בדיקות במכוני דימות ואבחון.
  • בדיקות מעבדה.
  • סל התרופות עפ"י חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
  • שירות "תרופות עד הבית"- מזמינים תרופות מרשם דרך האתר או האפליקציה ומקבלים אותם הביתה עם שליח
  • שיחת וידאו עם הרופא האישי- רופא המשפחה ורופא ילדים
  • ביצוע מגוון פעולות אונליין- זימון וביטול תורים, צפייה בתוצאות בדיקות ועוד
  • ועוד…

למידע נוסף גלשו לאתר לאומית

האם ביטוח בריאות ממלכתי מספיק לכל צורך רפואי, או שיש צורך להוסיף עליו?

 קופות החולים הגיעו כבר מזמן למסקנה שהסל הבסיסי, שנבנה על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, לא מספיק עשיר ובטח לא מצליח לספק פתרונות שהם מעבר לרפואה בסיסית פלוס.

ראשי הקופות צפו בדאגה במבוטחים שלהם רוכשים וצורכים טיפולים ושירותי רפואה באופן פרטי, והחליטו להשאיר את כל שירותי הרפואה בבית, כלומר בקופת החולים. כך נולד השב"ן (שירותי בריאות נוספים) שבכל קופה נקרא בשם אחר (מושלם, זהב וכן הלאה).

במסגרת השב"ן, כל קופת חולים מציעה מספר שדרוגים וטיפולים בתחומים שונים, כשהשירות כרוך בדמי מנוי חודשיים גבוהים, והטיפול עצמו כרוך בהשתתפות עצמית או בהנחה כלשהי. 

 אך האם גם זה מספיק? כל מגוון השירותים והטיפולים של השב"ן מתבצעים בקופות החולים או במוסדות הרפואיים של קופות החולים, לא בקליניקות חדישות עם ציוד שנראה כמו מדע בדיוני ויכול לקצר תהליכים ולהחליף טיפול כירורגי בטיפול קצר ולא חודרני. 

אין מנוס מלהודות: יש פער שרק הולך וגדל בין הרפואה הציבורית המאובקת ובין הרפואה הפרטית המצויידת לעילא. התקופה שלנו מאופיינת בתנופה טכנולוגית רפואית חזקה, שמתבטאת בהרבה מאד טכניקות טיפול חדשות, שעוזרות במחלות קשות כמו סרטן ומסייעות גם בתהליך הבראה.

פריצות הדרך בתחום הרפואה מביאות לכך שבקליניקות הפרטיות תמצאו ציוד מעולה המאפשר טיפולים יעילים יותר וחודרניים פחות (ועל כן מצריכים זמן התאוששות קצר עד לא קיים),  בדיקות וירטואליות קלות ומהירות, בדיקות שפעם נחשבו חודרניות וכיום כבר לא מצריכות אפילו הרדמה – ועוד.

כל אלה נחשבים לטופ של הרפואה העולמית, שיא הטכנולוגיה, אבל לא תוכלו למצוא אותם בין מחלקות קופות החולים, גם לא תמורת השתתפות עצמית בהסדר השב"ן. איפה כן תמצאו אותם? רק באופן פרטי, דרך ההסדר של ביטוח בריאות פרטי, לרוב בקליניקה הפרטית של מומחה העובד גם כמנהל מחלקה בבית חולים. 

האם ביטוח בריאות לעובדי מדינה נחשב כביטוח בריאות ממלכתי?

ביטוח בריאות לעובדי מדינה, הוא למעשה ביטוח בריאות קבוצתי, שנוצר במטרה לתת שירות ומענה לקבוצת עובדי המדינה. במגזרים הפרטיים, ביטוח בריאות קבוצתי הוא ביטוח שמעסיקים בוחרים לפעמים לעשות לעובדים שלהם, בתור בונוס. הוא משתלם לכולם, כי מצד אחד הוא כולל הרבה מאד סעיפים חשובים למבוטח, ומצד שני הוא לא יקר.

ניתן לרכוש ביטוח בריאות קבוצתי במידה ויש יותר מחמישים עובדים, בעלי מכנה משותף כלשהו. לרוב הוא אינו מצריך מילוי טפסים והצהרה על מחלות, ובדרך כלל עושים אותו עבור קבוצות של עובדים צעירים, כמו במקומות עבודה של call center, במסעדות וכו'

מה זה ביטוח בריאות ממלכתי

ביטוח בריאות של עובדי מדינה מוצע לרוב במחיר משתלם, מאחר ולעובדי מדינה יש כוח עצום ויכולת השפעה כקבוצה. 

מי זכאי להצטרף לביטוח בריאות לעובדי מדינה?

  • ​עובדי מדינה ובני/ות זוגם, כולל ידועים בציבור
  • גמלאי מדינה ובני או בנות זוגם, לרבות ידועים בציבור
  • אלמנים או אלמנות של עובדי וגמלאי מדינה
  • ילדי עובדי או גמלאי מדינה, כולל ילדים מאומצים או חורגים ובני/ות זוגם – עד גיל שלושים
  • ילדי עובדי או גמלאי מדינה בוגרים ובני/ות זוגם הבוגרים/ות – מעל גיל שלושים
  • נכדיהם של  עובדי או גמלאי המדינה

עלות ביטוח בריאות פרטי לעומת שב"ן – האם יש הבדלים?

 מחירי שב"ן קופת חולים כללית:                                          

גיל המבוטחכרטיס זהבכרטיס פלטינום
0-17​5.48 ₪18.95 ₪​
18​15.29 ₪​28.18 ₪​
19-30​30.95 ₪​63.75 ₪​
31-39​44.45 ₪​83.09 ₪​
40-49​51.25 ₪​91.74 ₪​
50-59​55.30 ₪​99.55 ₪​
60-64​54.45 ₪​110.70 ₪​
65-69​59.59 ₪​127.42 ₪​
70+​60.72 ₪​129.22 ₪ ​

 

מחירי שב"ן קופת חולים מכבי:

קבוצת גילמכבי זהבתוספת "מכבי שלי"סה"כ "מכבי שלי" (01/10/2020)
0-179.62 ₪16.78 ₪26.40 ₪
18-2426.97 ₪42.04 ₪69.01 ₪
25-2930.95 ₪41.89 ₪72.84 ₪
30-4550.94 ₪44.48 ₪95.42 ₪
46-6063.93 ₪40.33 ₪104.26 ₪
61-7072.91 ₪46.00 ₪118.91 ₪
71+80.91 ₪37.26 ₪118.17 ₪

 

מחירי שב"ן קופת חולים מאוחדת:

קבוצת גיל            פרמיה
0-1714.93 ₪
18-2415.97 ₪
25-3039.59 ₪
30-4049.41 ₪
40-5064.53 ₪
50-6078.96 ₪
60-7096.25 ₪
70-80114.75 ₪
80+114.75 ₪

 

מחירי שב"ן של קופת חולים לאומית:

לאומית זהבלאומית כסף
גילתעריףגילתעריף
0 – 18₪10.120 – 18₪7.16
18 – 24.5₪34.6818 – 24.5₪15.79
24.5 – 29.5₪56.9524.5 – 29.5₪15.93
29.5 – 34.5₪74.2829.5 – 34.5₪22.70
34.5 – 39.5₪81.5134.5 – 39.5₪25.13
39.5 – 44.5₪104.6139.5 – 50.5₪26.19
44.5 – 49.5₪112.3250.5 – 51.5₪27.58
49.5 – 50.5₪115.4251.5 – 59.5₪27.84
50.5 – 51.5₪116.1559.5 – 64.5₪29.36
51.5 – 59.5₪119.0364.5 +₪34.25
59.5 +₪119.28

 

 מחירים של ביטוח בריאות פרטי – ממוצע

משפחה הכוללת גבר בן 35, אשה  בת 32 פלוס  שני ילדים קטנים, ישלמו עבור ביטוח בריאות הכולל השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל, תרופות מיוחדות, ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל, ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו״ל ותרופות בהתאמה אישית סך של 300 ₪ לכולם ביחד.

לפי חישוב זה, עלות ביטוח בריאות פרטי יכולה להיות זולה מהשב"ן, במיוחד אם לוקחים בחשבון שעבור שעבור שירותי השב"ן יש גם תשלום נוסף, למרות דמי המנוי החודשיים.

מה השירותים שמציעים בביטוח בריאות פרטי – ולא תוכלו למצוא ברפואה הקהילתית ובשב"ן?

 ביטוח בריאות פרטי עוטף אתכם במעטפת מתקדמת ועשירה של טיפולים חדשניים, רופאים מומחים, ביקורים בקליניקות מתקדמות, בדיקות חשובות ויקרות ועוד. 

הנה כמה נקודות, על קצה המזלג: 

  • הפנייה לטיפולים יקרים שאינם נמצאים בסל, בעיקר במחלות כמו סרטן
  • כיסוי על תרופות שאינן בסל
  • סל הריון עשיר כולל תרופות, בדיקות, ייעוץ וכו'  
  • הפנייה למומחים בעלי שם וללא זמן המתנה 
  • קיצור תורים משמעותי לתהליכים רפואיים רבים
  • מגוון טיפולים לילדים
  • הפנייה פרטית לבדיקות יקרות שקשה מאד להשיג אליהן תור ברפואה הציבורית, כמו סי.טי, פט סי.טי, MRI ועוד
  • קבלת המבוטחים בקליניקות פרטיות עם ציוד חדשני
  • הפניה וכיסוי לניתוחים באופן פרטי
  • כיסוי ניתוחי השתלות בחו"ל, כולל הטסה, הטסת אדם מלווה וכו'
  • סל שירותים משלימים כמו פיזיותרפיה, עיסוי, פרחי באך וכו'
  • בדיקות סקר לגילוי מוקדם של מחלה או בעיה

האם כל שירותי הביטוח, הממלכתי, השב"ן והפרטי יוצרים כפל ביטוח בריאות?

זה לא נדיר שמבוטחים לא יודעים, או לא מבינים, שהם משלמים על סעיף אחד כמה פעמים. ביטוחים שונים מצטלבים, שאריות של ביטוחים שנעשו שנים רבות קודם ממשיכים להיות משולמים בכל חודש, מבלי שהמבוטח יודע את זה, או בכלל זוכר שהוא עשה פעם ביטוח. בנוסף, גם ביטוח במסגרת הביטוח המשלים של קופות החולים מצטלב לפעמים עם סעיפים שונים בביטוח הבריאות הפרטי.

כל אלה מייצרים מצב בו המבוטח משלם פעמיים ולפעמים גם שלוש פעמים, מבלי שהוא מודע לכך. במקרה שיזדקק לביטוח הבריאות, הוא לא יפוצה פעמיים, כך שפוליסה אחת משולמת לשווא. לכן, פעם בכמה זמן כדאי ליצור קשר עם הסוכן, ולבקש ממנו לעשות סדר בכל הביטוחים.

למה מבוטחים לא תמיד רוצים שסוכן הביטוח יבדוק את תיק הביטוח שלהם?

 כמעט תמיד בשיחה של מבוטח עם סוכן ביטוח שרוצה לבדוק את התיק הביטוחי שלו, נשמעים ספקות מצד המבוטח. הוא די בטוח בסכום שהוא משלם בכל חודש, והוא משוכנע שהוא לגמרי מבין וזוכר את כל הסעיפים של חוזה הביטוח, את תת הסעיפים ואת כל מה שהוסבר לו בעת חתימת החוזה.

אין ספק שיש הרבה סיבות, לכאורה, לא לפנות לסוכן הביטוח כדי לבקש ממנו שיפתח שוב את התיק הביטוחי שלנו, כי זה אומר הרבה פעמים למלא טפסים, לשלוף שוב את כל תעודות הזהות, להתעמק, להקשיב להסברים – זו בהחלט טירחה, ולא תמיד יש לנו כוח או זמן לעשות את כל התהליך הזה.  

לרוב, המבוטח טועה כשהוא מסרב לבדיקת ביטוח. אלא אם כן חידשו לו את הביטוח ממש בשנה האחרונה, סביר להניח שכל עוד הוא לא נותן לסוכן הביטוח לצלול לעומק התיק הביטוחי, הוא פשוט מפסיד כסף.

המבוטח עצמו לא מספיק מיומן או מקצועי בשביל להבין את כל המשמעויות של כפל ביטוחי, הוא גם לא תמיד זוכר את כל הביטוחים שהוא עשה. בנוסף, חייבים לזכור שגם בביטוח, בדיוק כמו בכל ענף אחר, יש לפעמים הנחות ואפילו מבצעים. אולי הסוכן יכול להחליף בין הפוליסות, ולהביא לכך שהמבוטח ישלם פחות על אותו מוצר – ויקבל אפילו יותר? 

 

 

דילוג לתוכן